青光眼合并轻度白内障两种手术方式比较

                    作者：盛迅伦，夏美华，王娟，章玲

【摘要】  比较两阶段手术和超声乳化三联手术闭角型青光眼合并轻度白内障的临床疗效。方法：原发性闭角型青光眼合并轻度白内障患者68例 (74眼)，对象分为A组（36眼）：联合手术（超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合小梁切除术）；B组（38眼）：两阶段手术（先施行小梁切除术，待白内障到一定程度再行超声乳化白内障吸除人工晶状体植入）。结果：术后平均随访时间12.2 (6 ～22)mo。视力：A组36眼（100%）>0.5，20眼 (56 %)＞1.0 。B组白内障术后视力28 眼 (74%) ＞0.5，7眼 (18%)＞1.0。两组比较差异有显著性（Ｐ<0.01，Ｐ<0.001）。 两组术后平均眼压较术前均明显下降(Ｐ <0.001)。两组间术后平均眼压比较，差异无显著性（Ｐ >0.05）。无需药物眼压控制率A组为94%，B组为71%，两组比较差异有显著性（Ｐ<0.01）。A组术后中央前房深度加深，平均增加约1mm（Ｐ<0.05）。B组青光眼滤过手术后中央前房变浅，平均减少0.62mm（Ｐ<0.05）。术后发生浅前房14眼（37%）。结论：与两阶段手术相比，超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合小梁切除术治疗原发性闭角型青光眼合并轻度白内障,具有有效控制眼压，视力预后好 ,前房深度增加、手术难度较低等理想效果。

【关键词】  超声乳化白内障吸除术

     0 引言

     随着人类寿命的不断延长，青光眼合并白内障的患者逐年增多，如何针对患者的具体情况做出较为妥善的处理，已成为临床较为突出的问题。对药物不能有效控制眼压，白内障已明显影响患者日常生活，目前多采用三联手术（超声乳化三联或囊外摘除三联）；但对白内障程度较轻，尚无明显影响患者日常生活的青光眼患者，是采用三联手术还是两阶段手术（先行抗青光眼手术，待白内障发展到一定程度再行白内障摘除人工晶状体植入）仍存在较多争议。为了比较两阶段手术和超声乳化三联手术治疗闭角型青光眼合并轻度白内障的临床疗效，我们对1997-10/2001-12住院手术治疗的原发性闭角型青光眼合并轻度白内障患者进行了回顾性分析如下。

    1对象和方法

    1.1对象  患眼的白内障无明显影响患者日常生活，即视力＞0.4。患闭角型青光眼，需要≥2种药物控制眼压，或患者应用药物治疗，眼压仍高于21mmHg（1mmHg=0.133kPa），或不能耐受药物治疗者。均无眼科手术史。按上述标准收集原发性闭角型青光眼68例(74眼)，男35例36眼，女33例38眼；年龄48～84（平均63.2）岁。其中急性闭角型青光眼60眼（81%），慢性闭角型青光眼12眼（16%），白内障膨胀继发性闭角型青光眼2眼（3%）。全部患者分为两组：A组（36眼）：行超声乳化三联手术（超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合小梁切除术）。术前视力0.4 ～ 0.6。晶状体核硬度I～Ⅲ级。术前眼压17.85～34.86mmHg（1 mmHg=0.133kPa），平均眼压27.15±8.44mmHg； B组（38眼）：行两阶段手术（先行小梁切除术，待白内障发展到一定程度再行超声乳化白内障吸除人工晶状体植入）。滤过手术前视力0.4～ 0.8。术前眼压17.85～34.86mmHg,平均眼压26.56±6.23mmHg。青光眼滤过手术与白内障手术平均间隔时间22.8（8～ 52）mo。白内障手术前视力0.01～0.2。术后平均随访时间12.2（6 ～22）mo。记录术后视力，眼压，中央前房深度等并进行比较分析。

    1.２方法  超声乳化三联手术：以穹隆为基底的结膜瓣；作以角膜巩膜缘为基底的3.2mm×3.2mm板层巩膜瓣，并向前剥至角膜透明区内1mm；于巩膜瓣下行前房穿刺，环形撕囊，水分离晶状体核，超声乳化吸除晶状体核及大部分皮质；囊袋内植入后房型人工晶状体；切除2.5mm×1.5mm板层巩膜和小梁组织，切除周边虹膜，10-0尼龙缝线缝合巩膜瓣切口2针。两阶段手术方法已很成熟，在此不作赘述。

     统计学处理：应用SPSS8.0统计软件包进行统计学分析。

    2结果

    2.1视力  术后1mo视力>0.5者，A组36眼（100%），B组（白内障术后）28 眼 (74%)，两组比较差异有显著性（χ2 = 8.40，Ｐ<0.01）。视力≥1.0者A组20眼 (56 %)，B组7眼 (18%)，两组比较差异有非常显著性（χ2 = 11.00，P<0.001）

    2.2眼压  A组随访最终平均眼压为12.52±3.25mmHg，与术前比较下降15.63 mmHg，差异有非常显著性 (t =6.26,Ｐ<0.001)。其中眼压<21 mmHg者34 眼 (94%)，22～25 mmHg者2眼（6%）需用一种药物辅助控制眼压。 B组青光眼滤过术后平均眼压为15.92±4.25mmHg，与术前比较下降10.64mmHg，差异有非常显著性(t =10.2，P < 0.001)。眼压<21mmHg者29眼(76%)，22～26 mmHg者9眼(24%) 需加用1到2种抗青光眼药物，其中 4 眼（10%）加用抗青光眼药物, 眼压仍>21mmHg（<27mmHg）。白内障术后平均眼压为17.84±3.25mmHg，与白内障术前比较升高1.92 mmHg，差异无显著性（t =1.925，Ｐ >0.05）。眼压<21mmHg者27眼(71%)，22～25mmHg者11 眼(29%)，需加用一种抗青光眼药物。A组与B组（白内障术后）术后平均眼压比较，差异无显著性(t = 0.96,Ｐ >0.05)。两组大部分病例经过手术治疗及部分病例术后加用一种抗青光眼药物均可有效控制眼压，眼压控制率相等。无需药物眼压控制率A组为94%，B组为71%，两组比较差异有显著性（χ 2=6.98，Ｐ<0. 01）。

    2.3前房深度  A组术前平均前房深度1.62±0.44mm，术后2.56±0.38mm，手术前后前房深度比较，差异有显著性（t =2.15，Ｐ<0.05）。 B组抗青光眼手术前平均前房深度为1.68±0.32mm，术后为1.06±0.38mm，手术前后前房深度比较，差异有显著性（t =2.05，Ｐ <0.05）。B组发生浅前房14眼（37%）, 其中浅Ⅰ度 10 眼（26%）, 浅Ⅱ度 3 眼（8%）, 浅Ⅲ度 1 眼（3%）。

    2.4并发症  B组白内障手术前多数眼均有不同程度的虹膜粘连，瞳孔固定， 可扩大至≥5mm者20眼，不能扩大至5mm者18眼(3眼<4mm)。其它并发症见表1。

    3讨论

     青光眼合并白内障的方法有：药物可有效控制眼压者，行单纯超声乳化白内障吸除人工晶状体植入手术，该方法的优点为可有效控制眼压，迅速提高视力，改善视功能，术后前房深度增加，可减缓周边虹膜前粘连[1,2]。两阶段手术：先施行小梁切除术，待白内障到一定程度行白内障手术。该方法最大的缺点为青光眼滤过手术后，浅前房的发生率高达34%～51%[3-6]。青光眼白内障联合手术：早年行囊外白内障摘除IOL植入联合小梁切除术，虽然也可取得较好的手术效果，但远期滤过泡失败率高达59%～78%。目前多采用超声乳化白内障吸除IOL植入联合小梁切除术，该法可在更少药物的支持下更有效地、长期的控制眼压，术后滤过泡存在率高达92%[7-9]。随着超声乳化白内障吸除手术技术的发展和成熟，使白内障治疗趋于更早期手术，由此联合手术的适应证放宽，手术时间出现提早趋势。

     我们对两阶段手术和超声乳化三联手术治疗闭角型青光眼合并轻度白内障的临床疗效进行比较，结果显示两组均可有效控制眼压，术后平均眼压比较，差异无显著性(Ｐ >0.05)。但无需药物眼压控制率超声乳化三联手术优于两阶段手术，两组比较差异有显著性（Ｐ<0.01）。Simmons等[10]报道，对青光眼合并白内障患者采用三联手术治疗，仅1次手术则可恢复有用视力，术后视力>0.5者占60%～91%。本组术后1mo视力两组均有提高，视力>0.5者超声乳化三联手术组为100%，两阶段手术组（白内障术后）为74%，两组比较差异有显著性（Ｐ<0.01）。视力≥1.0者超声乳化三联手术组为56 %，两阶段手术组为18%，两组比较差异有非常显著性（Ｐ<0.001）。

     超声乳化三联手术时晶状体核较软，手术难度相对降低，术后的主要并发症如：角膜水肿、瞳孔变形粘连的发生率和程度均低于两阶段手术（Ｐ<0.05，Ｐ<0.01）。由于手术次数减少，患者心理损害程度降低。两阶段手术的主要缺点是青光眼滤过手术后患者发生特殊的眼部病理、解剖改变 ,如浅前房、瞳孔直径小、瞳孔广泛后粘连、虹膜粘连无弹性等，使白内障手术难度增大。由于瞳孔固定, 术前常规散瞳效果常不理想，白内障手术中需增加一些手术步骤如: 松解后粘连,器械扩瞳,剥离纤维膜, 瞳孔成型等；由于前房浅，白内障超声乳化手术时易导致角膜内皮的损伤，这些均会影响白内障手术效果。

     青光眼滤过术后浅前房是最常见的术后近期并发症 。本组病例两阶段手术组，青光眼术后发生浅前房者达37%, 其中浅Ⅰ度占26%, 浅Ⅱ度8%, 浅Ⅲ度3%。青光眼滤过手术后浅前房不仅可导致角膜的损伤、虹膜的前后粘连、加重或促使白内障的发展，而且与手术的成败（尤其是滤过泡的形成）密切相关。本组超声乳化三联手术术后平均前房深度增加约1mm，与报道相符[11]。前房加深可减缓周边虹膜前粘连,更有效、长期地控制眼压。

    与两阶段手术相比，超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合小梁切除术治疗闭角型青光眼合并轻度白内障，具有有效控制眼压，视力预后好、术后用药减少、前房加深、手术难度较低等理想效果。

【文献】
  1 Nerbauer H, Kirchhof B, Yalvac I, Airaksinen PJ. Phacoemul－sification with and without trabeculectomy in patients with glaucoma. Ophthalmic Surg Lasers ,1997;28(4):469-475

2 Peralsalo R. Phaco-emulsification of cataract in eyes with glaucoma. Acta Ophthalmol Scand ,1997;75(2):299-300

3 Neubauer H, Kirchhof B, Arnold G. Complications after modern filter operations in glaucoma. Dev Ophthalmol ,1987;13(1):70-73

4孙兴怀,嵇训传,楮仁远,郑应昭.青光眼滤过术后浅前房原因探讨.中华眼科杂志,1995;31(1):39-42

5孙叙清,张磊,杜刚,罗丰年,戴青,黄金峰.青光眼滤过术后浅前房的预防和处理.国际眼科杂志,2004;4(4):642-644

6秦雅玲,张安仓.青光眼小梁切除术后浅前房37例分析.国际眼科杂志,2004;4(4):777

7姚克,吴仁毅,徐雯,陈佩卿,尹金福.超声乳化白内障吸除折叠式人工晶状体植入联合青光眼小梁切除术.中华眼科杂志,2000;36(5):330-333

8熊炜,唐罗生,贾松柏.超声乳化白内障吸除联合折叠式人工晶状体植入治疗急性闭角型青光眼22例.国际眼科杂志,2005;5(3):460-462

9贾文伯,吴山,卢奕.青光眼滤过术后白内障超声乳化吸除术临床分析.国际眼科杂志,2005;5(6):1183-1185

10 Simmons ST, Litoff D, Nichols DA, Sherwood MB, Spaeth GL. Extracapsular cataract extraction and posterior chamber intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in patients with glaucoma. Am J Ophthalmol , 1987;104(5): 465-470

11 Cekic O, Batman C, Totan Y, Emre ME, Zilelioglu O．Changes in anterior chamber depth and intraocular pressure after phaco- emulsification and posterior chamber intraocular lens implantation. Ophthalmic Surg Lasers ,1998;29(4):639-642