老年黄斑变性的流行病学和检查方法研究进展
【摘要】 老年黄斑变性是一种严重威胁老年人视功能的眼底疾病，针对其危险因素及早期诊断，国内外展开了大量的研究。本文将对近年来老年黄斑变性的流行病学及早期诊断手段的研究进展进行综述。
【关键词】 老年黄斑变性 流行病学 诊断
Progress in the study of epidemiology and test method of age-related macular degeneration
Abstract Age-related Macular Degeneration is an eyeground disease, which severely threat the elder people. There are many researches on its risk factors and early diagnoses both at home and abroad. So this review will summarize the new progress in instrument and risk factors of age-related macular degeneration.
· KEYWORDS: age-related macular degeneration ; epidemiology；diagnosis
0引言
老年黄斑变性（age-related macular degeneration, ARMD）是视网膜色素上皮细胞和神经视网膜退行性变造成的一种不可逆性视力下降或丧失的疾病[1]。分为干性型和湿性型[2]。多发生于50岁以上的患者，双眼先后或同时发病，且进行性损害视力，是一种严重威胁老年人视功能的眼底病变。随着人口老龄化，在西方国家已成为第一位的致盲性眼病，在亚洲其发病率亦呈逐渐增多的趋势。因其病因不明，棘手，现已成为国内外研究的热点。
1流行病学研究进展
现有的流行病学资料认为老年黄斑变性的最主要危险因素为年龄，其次为玻璃膜疣、家族史、种族。吸烟史、心血管疾病、饮食习惯、白内障手术及紫外线等因素在老年黄斑变性发生中的作用，现在的研究结果还存在争议。
1.1年龄 随着年龄的增长，ARMD的发病率逐渐增加。我国的一项流行病学调查显示[3]，40岁以上的1091人中，ARMD在40～49岁为0.87%，50～59岁为5.05%，60～69岁为7.77%，70岁以上为15.33%；其中干性型96.3%，湿性型3.7%。一项美国的流行病学研究显示[4]ARMD 在52～64岁的人群发生率为2%，75岁以上人群则上升到28%。
1.2玻璃膜疣 玻璃膜疣是ARMD的特征性表现，而大范围的大玻璃膜疣（直径≥125μm）是演变为ARMD 的重要危险因素[5]。
1.3家族史 一项历经5a的调查研究[6]显示，年长同胞有 ARMD 患者的人发生视网膜上皮脱色素的风险是没有年长同胞为ARMD患者的人的8.2倍 ；发生视网膜色素增加的风险是没有年长同胞为ARMD患者的人的3.6 倍，发生新生血管型ARMD的风险是没有年长同胞为ARMD 患者的人的10.3倍。 在鹿特丹的一项研究中则发现ARMD患者的后代发生ARMD风险是无ARMD者的后代的 6.6倍。
1.4种族 Klein等[7]采用单盲法，由同一观察者比较不同人群的眼底荧光造影结果，证实白种人比黑种人患湿性ARMD的几率高。
1.5吸烟史 除了年龄之外，烟草烟雾是一个始终被认为导致ARMD的危险因素[8]。吸烟40a以上是一个ARMD的显著的危险因素[9]。吸烟者发生干性和湿性ARMD的几率分别是不吸烟者的2.54和4.55倍，曾有吸烟史的戒烟者发生ARMD 的机会是从未吸烟者的1.36倍[10]。吸烟者发生ARMD的时间可提前5～10a[11]。曾经认为戒烟可减少或减缓 ARMD的发生与进程，然而在Beaver Dam的一项5a的调查研究[12]中发现，戒烟的人发生ARMD 的风险并不比继续吸烟的人低。
1.6心血管疾病 动脉粥样硬化被视为ARMD的危险因素，导致脉络膜和视网膜循环紊乱。鹿特丹的一项研究结果显示[12]：有颈动脉斑块的患者发生ARMD的几率是没有颈动脉斑块的患者发生几率的5 倍。然而，其他的流行病学调查并没有发现血脂升高、心肌梗塞与 ARMD有关联[13]。实际上，还有相反的报道[14]。关于高血压促进ARMD 发生的观点是不一致的。然而Beaver Dam的研究[15]证明控制血压和未控制血压的患者发生ARMD 的几率分别为正常血压者的2倍和3 倍。Mansor等[16]亦发现高血压者发生ARMD的几率是血压正常者的3倍。关于血管紧张素转换酶抑制剂的应用对ARMD的作用，现有观点是相互矛盾的。McCarty等[9]研究发现血管紧张素转换酶抑制剂的应用是ARMD 的一个危险因素，而Wu等[17]的研究则表明其对ARMD的发生率并无影响。
1.7饮食习惯 对8 222名40岁以上人群的饮食和血清叶黄素、玉米黄素的普查发现，在排除了年龄、种族、吸烟、体重指数、高血压、饮酒、性别等因素后，饮食和血清中叶黄素、玉米黄素的含量与视网膜色素异常、软性玻璃膜疣、晚期黄斑病变表现的发生率有直接关联[18]。有研究[19]表明，胡萝卜素或类胡萝卜素类的高摄入是新生血管性ARMD的保护因素，高摄入量比低摄入量发生ARMD 的风险降低了43%。如大量摄入不饱和脂肪酸二十二碳六烯酸（DHA）则可使发生ARMD的风险降低30％[20]。
1.8眼部条件 部分报道蓝虹膜、核硬化、远视、白内障手术也可能是ARMD的危险因素，在鹿特丹的试验中，远视是一项危险因素[21]。在Beaver Dam[22]和Blue Mountain[23]的研究中发现无论是蓝虹膜还是远视均为危险因素。而在 Delecourt等[24] 的研究中则不认为蓝虹膜为危险因素。关于白内障及白内障手术对ARMD发生发展的影响，各家说法不一。核硬化与早期ARMD 发生率的增加有关，白内障手术后10a发生新生血管性ARMD的发病率增加了4倍，地图状萎缩增加了3倍[25]。但由于混杂了其他危险因素，如手术的损伤、术后的炎症或暴露于显微镜光刺激下等因素，故ARMD的发病率增加究竟是否与白内障手术有关尚无法定论。Wang等[26]对6 019名年长者进行的长达5a的研究发现，随访5a时发生晚期 ARMD的比率，无晶状体眼为6.0%～7.5%，人工晶状体眼为0.7%。在考虑了性别、吸烟史、软视网膜玻璃膜疣、色素异常等因素后，与人工晶状体眼相比，无晶状体眼有发生晚期ARMD损害的高风险性。核性白内障与新生血管性ARMD或地图状萎缩无关，皮质性白内障与地图状萎缩有关，与新生血管性ARMD无关。
1.9紫外线和光暴露因素 日光照射一直被认为是白内障的危险因素，但其对ARMD的作用观点是矛盾的。有的研究发现它们是有联系的[27]。而法国一项对2 584名常住人口的调查发现，常暴露于阳光下可减低发生色素异常的风险及发生早ARMD的征象，常戴太阳镜的人可减低其发生软性玻璃膜疣的风险。得出暴露于阳光下并不是发生ARMD 的危险因素的结论[28]。
1.10体重指数 有观点认为，肥胖是发生ARMD的危险因素之一[29]。而一项针对50 名ARMD 患者及80名根据年龄、性别、血压、吸烟、糖尿病等配伍的健康者的对照临床试验结果显示对照组和ARMD 组的体重指数并无明显差异[30]，认为目前把肥胖作为ARMD 的危险因素的说法是不正确的。
2检查方法研究进展
由于ARMD对视力的不可逆性损害，故ARMD的早期发现和早期治疗对患者的视力预后非常重要。目前尚无统一而有效的早期诊断方法，需综合多种检查方法，目前使用及正在研究的方法主要有：
2.1视功能检查 视功能检查包括远视力、近视力、对比敏感度、视野等检查。最近的研究包括：多焦视网膜电图（mERG）和黄斑功能机心理物检查（macular computerized psychophysical test）等。
2.2眼底检查 传统眼底检查包括直接或间接眼底镜检查、荧光眼底造影（fundus fluorescein angiography，FFA）和吲哚青绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)等。新的研究包括：
2.2.1几何背景均化阈值选择系统 可通过几何背景均化阈值选择系统（Geometric Background Leveling and Threshold Selection）对眼底进行数字化照像来监测玻璃膜疣这种ARMD的早期表现，比以往通过眼底镜下人工观察玻璃膜疣更精确、更灵敏，达到监测ARMD 的发展变化的目的[31]。
2.2.2 Lutetium Texaphyrin血管造影术 Lutetium Texaphyrin(Lu-Tex)作为一种光敏药物，它对毛细血管内皮细胞有高度的选择性，且对RPE细胞的损害非常小，因而被试验性用于PDT治疗。现今的研究发现它在对脉络膜视网膜血管的评估上，比眼底荧光造影和ICGA更灵敏准确。且它既可用于诊断也可用于随后的PDT的治疗。Lu-Tex血管造影有望成为一种新的造影手段[32]。
2.3眼底形态学检查 包括共焦激光断层扫描仪（Heidelberg Retina Tomography）、视网膜厚度分析仪（Retinal Thickness Analysis）和光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography）等，其中光学相干断层扫描是现今研究的热点。
光学相干断层扫描是一种新近出现的医学影像技术，具有非接触性、非侵入性、分辨率高达10μm的特点，可以观察到ARMD患者视网膜各层组织的出血、渗出、纤维化及新生血管化形成等。由于OCT采用的是近红外相干光作为探测光源，穿透力强，少量出血不会影响它的成像结果，故与眼底荧光造影（FFA）和吲哚青绿造影（ICGA）结合，可对由于出血浓厚，FFA检查和ICGA检查不能明确的CNV位置，提供重要的补充资料。Spraul等[33]对33例不同阶段及类型的ARMD运用OCT进行观察发现，在干性ARMD中OCT可明确显示其形态学的改变，而对于湿性ARMD则可明确分辨出CNV的位置。廖燕红等[34]对18只ARMD眼进行OCT检查，发现干性型ARMD表现为软性玻璃膜疣引起的视网膜神经上皮层后界高反射带的改变和/或色素上皮突起。湿性型表现为与色素上皮/脉络膜毛细血管联合体层相对应的反射层断裂或增厚，色素上皮下液或视网膜下液。而Giovannini等[35]对23例有CNV的ARMD患者进行OCT扫描发现CNV在OCT的表现可分为3种类型：CNV在RPE上，RPE局限性不规则增厚，CNV贯穿RPE层。何守志等[36]结合FFA、ICGA对42只渗出性ARMD眼进行OCT扫描，发现渗出性ARMD患者眼底图像特征为典型的纤维血管性新生血管膜合并浆液性视网膜神经上皮脱离、视网膜神经纤维层脱离、浆液性和出血性RPE脱离。而Pieroni等[37]应用超高分辨率OCT （Ultrahigh Resolution Optical Coherence Tomography）对干性ARMD患者的黄斑部进行扫描发现，ONL、OPL、INL、IPL变薄，Bruch膜增厚。因此，OCT可证实和补充FFA和ICGA检查结果，有助于对ARMD的诊断和评价。
综上所述，目前国内外针对老年黄斑变性的危险因素和早期诊断展开了大量的研究，但仍未能成功剖析其疾病特点。今后的研究热点将集中在探寻ARMD发病机理、易感基因、检查方法及治疗上，为ARMD的早期发现及早期治疗提供理论依据。
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