胚眼“囊泡”性发育和其生物学价值

【摘要】  　　精析眼的进化、胚胎和机能解剖学等知识及一些临床资料、实验研究，本文提出一新的学术概念：在眼胚胎的发育过程中，充满着一种“囊泡”性结构发育特点，存在着一种自体“净化”的功能。这种特性对后天眼生理状态的维持和病理过程的、转归与康复有着性评估的意义。更开辟了“治病先治囊”的新医疗思路。

【关键词】  胚眼囊泡　视网膜囊泡　晶状体囊泡　结膜囊泡　角膜封闭性发育

　　"Vesicle-Like" development of embryonic eye and its biological function

    Abstract A new theory on the development of embryonic eye was promoted and named as "Vesicle-Like"model in this paper. Its biological value is the disciplinary evaluation of maintenance of postnatal states of eyes, development of pathological process, termination and healing.

　　0引言

    纵观眼的进化、胚胎和机能解学等知识及一些实验研究，我们初步形成一种概念：眼胚胎的发生过程中，充满着一种“囊泡”性发育特点，存在着一种自体“净化”的机制。

    1胚眼“囊泡”性发育

    1.1视网膜囊泡性发育 胚胎第3wk（3.2mm）时，神经沟封闭为神经管，在前脑两侧形成对称的囊状突起，称视泡（图2）。视泡远端继续扩大，与大脑逐渐远离，视泡和前脑泡由窄细视茎相连通（图3）。原始视泡主要向外侧生长，微向前和向上倾斜，将它和外胚层推向周围。胚胎在4mm时，它与表面外胚层相触，此时原始视泡发生了一种急剧变化，视泡远端逆向内陷形成视杯。就像用拳头挤压皮球成“碗”状似的(图4)。视杯系双层结构：外层形成视网膜的色素上皮层，始终保持单细胞层特性；内层发生急剧增厚，当胚胎达4.5mm时，原始视泡尚未凹陷，其远端已出现分化现象。视杯发育过程中进行高度分化增殖为9层，形成视网膜的神经上皮层。视杯内、外层形成“视网膜发育囊泡”，此囊泡界壁为视泡上皮细胞的基底膜，基底膜到视杯阶段发育得更好，基底膜把视网膜发生囊泡严严实实地包裹着。此囊泡的外侧界壁为Bruch膜，是一层无细胞成分的薄膜，位于色素上皮和脉络膜之间。人眼Bruch膜由5层结构组成，自内向外依次为：视网膜色素上皮的基底膜、内胶原层、中间弹力层、外胶原层和脉络膜毛细血管的基底膜。其结构的完整对维持视网膜的正常解剖和功能起着重要作用。Bruch膜外侧组织由脉络膜衍变而来，内侧组织由视网膜色素上皮分泌而形成，属外胚层组织。严格来讲，视网膜发生囊泡的外界壁应指的是视网膜色素上皮的基底膜。此基底膜在视乳头边缘与视网膜外界膜相连续，推想它是构成原始视泡的原始细胞层内面的一种粘合质而发生的。视网膜发生囊泡的内侧壁为视网膜内界膜。内界膜为介于视网膜和玻璃体之间的透明薄膜，构成视网膜的内界和玻璃体的外界。内界膜在胎生期，为原始视泡单层细胞的基底膜，与色素上皮细胞的基底膜相续。超微结构上，它为一层完整的连续的胶原纤维组成的膜。内界膜从锯齿缘伸展到视乳头，与由神经胶质形成Kuhnt中央结缔组织半月板相连续。在视乳头表面无内界膜。可见，视杯色素上皮的基底膜和原始视泡细胞的基底膜包绕成视网膜发生囊泡，重要的眼感光器就是在此囊泡里进行发育的。色素上皮不仅参与视觉形成，与杆、锥体共同组成极为敏感而活跃的光化反应区，而且成为一视网膜屏障，它本身就成为视网膜发生囊泡界壁的组成部分。色素上皮细胞间的结合质不仅存在于细胞之间，也盖着细胞的顶部。全部色素上皮细胞的结合质呈一层薄膜，称Verhoeff膜。该膜与视网膜外界是同类组织。Verhoeff膜在视神经四周与外界膜相连续。外界膜在胎生视杯期就早已存在，可能是胎生期原始细胞结合质的残遗物质。外界膜在锯齿缘处，与睫状体的色素上皮和无色素上皮之间的结合质相续。Verhoeff膜和视网膜外界膜这类结合质，是否也构成一个发生囊泡还没有充分的结构依据，因为外界膜实际为感光细胞与Müller细胞间连接的、不连续的终栓构成的网状薄膜，有杆、锥体穿过。不过，这个不十分严密的结合质形成的包围圈，是视网膜的感光核心区，功能上特区中的特区。这种结合质圈，除结合机能之外，还有无别的服务功能是值得研究的。视网膜发生囊泡，真是外层套内层，大区套小区，层层设防，构成一个重叠壁垒的封闭环境，为视网膜正常发育提供“安乐窝”。

    图2 胚长3.5mm时，中枢神经系统原基神经管封闭呈管泡状，其头端视泡出现

    图3 胚长7.5mm的视泡和视茎

    图4 原始视泡转化为视杯的示意图

    1.2晶状体囊泡性发育 晶状体是由人体内最厚基底膜密封的纯细胞性组织[2]。晶状体为外胚层组织。在胚胎4.5mm时，视泡远端与表面外胚层行将接触，相对应的表面外胚层部分即已开始增厚。两胚层一经相碰，相触处的表面外胚层立方上皮细胞就快速加长，核呈丝状分裂，形成晶状体板。胚长5mm时，晶状体内陷成凹，继而成晶状体袋，并被套入视杯中。胚长7mm时，晶状体袋仅籍一细茎与表面外胚层相连接，此时，晶状体袋逐渐与表面外胚层脱离，称晶状体囊泡（图5）。胚长10mm时，晶状体囊泡即为球形。以后晶状体的发育、晶状体泡上皮细胞演变成晶状体纤维的全过程都是在晶状体囊泡腔内进行的（图6，7）。晶状体发生囊泡是以晶状体囊膜为界壁的。胚胎早期阶段，晶状体囊薄板极薄，光镜下是看不出的，于胚胎第5wk（13mm）时才形成可见。最初为一很薄的反光带，包围整个晶状体，逐渐变厚，当胚胎达5mo时即形成均质性膜。晶状体囊，是一层透明、无结构、富有弹性的薄膜。近来认为囊是细胞的基底膜，是细胞分泌出来的，而且是身体组织中最厚的基底膜，使晶状体成为很典型的封闭囊腔。

    图5 晶状体囊泡形成模式图

    图6 晶状体的形成A：胚5mm时的晶状体凹；B：胚7mm晶状体泡；C：胚10mm时晶状体泡；D：胚12mm晶状体泡；E.胚26mm时晶状体；F. 胚48mm时晶状体。e.进入晶状体的上皮层细胞与发育无关

    图7 晶状体原始纤维和继发纤维形成模式图

    1.3结膜囊泡性发育 胚胎前4wk，眼的表面仅为一层外胚层所遮盖。第5wk开始，眼周围形成褶，褶的外面形成睑皮肤上皮，内面形成结膜上皮，直接和球结膜上皮及角膜上皮等相连续。

    眼睑褶，最初环绕眼球，故睑缘为圆形，后则上、下部向同一方向生长，在角膜中央水平线上相遇，形成上、下睑和内、外眦（图8）。胚胎第3mo（31mm）时，上、下睑缘彼此相接触。内、外两端开始粘连（图9），胚长35mm时已完全粘在一起。直到胚胎第5mo末，上下睑缘又裂开，到第6mo完全分开（图10）。半月皱襞出现于胎生第8wk（32mm），眼睑尚未完全闭合时，由眼球内侧外胚层垂直折迭而形成。第11wk（58mm）泪阜形成。睑缘粘合形成封闭的结膜发生囊泡。从闭合眼睑内侧，下小泪管向内生长，“割”断下睑一小部组织于内眦部而形成，所以它亦生长汗腺和皮脂腺，甚至睫毛。睑缘尚未闭合时，其上皮组织继续进行分化，胚胎第9wk（39.6mm）毛囊即发育，胚长37mm时出现上睑，40mm时下睑出现。睑融合缘的外角处出现一排上皮芽蕾，向中胚层组织生长。这些上皮初为圆柱状团，后分化为毛囊，生出睫毛。到胚胎第7mo时，睑缘全分开，睫毛排列成两行（图11）。胚胎在第4mo（73mm）时，出现Moll腺和睑板腺，第4，5mo（90mm）时，出现Zeis腺，二者都是由毛囊壁分化出来的。胚长17～31mm时出现副泪腺。22～32mm时出现泪腺，眶部泪腺出现较早，睑部泪腺出现较迟，胚长40～60mm时方才出现。当胚长50～55mm时，管腔即开始形成，但是泪腺直至3～4岁时才发育完全。可见，上述睑缘、结膜腺等附件基本上都是在睑缘融合的条件下发生而成的。

    图8 表面外胚层形成眼睑、结膜发生囊泡模式图

    图9 胚胎第3mo眼睑切面、睑缘已联合

    图10 胚胎第6mo眼睑睑缘已部分分开

    图11 胚长140mm时眼睑切面 1：眼轮匝肌；2：上泪小管；3：结膜；4：泪阜；5：下泪小管；6：下睑；7：睫毛原基；8：毛囊原基；9：睑连合；10：上睑

    1.4角膜封闭性发育 角膜可视为一种几乎全是由细胞外物质构成的组织。前后各被覆细胞层的界面，前为多层性上皮，后为单层性内皮，加上它的基底膜和结缔组织，形成—Sandwich式夹层（图12）。结膜囊发生囊泡从表面外胚层内套形成时，发生囊泡囊底正中部衍化为角膜上皮。胚胎6wk时角膜上皮增为两层，胚胎5mo时于二层上皮细胞之间出现第三层；出生时发生第四层，出生后4～5mo才长出第五、六层。胚胎第4mo（110mm）时，上皮还是直接位于胚胎角膜基质上的，这时角膜基质前层分泌出一层透明膜，位于上皮与基质之间，即前弹力层（Bowmen层），此层发生迅速，胚胎第5mo时即明显看出。前弹力层是一均质透明胶原纤维层。它与上皮细胞分界清晰，后面与角膜实质层却界线不明显，实质上可认为它是实质层的变态部分，并非真正的膜，遭到破坏不复再生。角膜内皮细胞层和后弹力膜衬在角膜后面。细胞间有水门汀样物质镶嵌着。后弹力膜是一层坚固、无结构、极有抵抗的透明薄膜，其染色反应与晶状体囊很类似，被认为是内皮细胞的基底膜。角膜的上皮细胞和内皮细胞都是一种半透膜性组织，对于泪液与房水之间的营养物质和电解质的通过，很可能具有选择性控制作用。胚长20mm时，前房出现后，由前房角处长出中胚细胞，这些扁平的内皮细胞，被覆角膜后壁，成为角膜内皮细胞层，此细胞层分泌出一无结构的透明膜，即后弹力层（Descemet膜）。内皮细胞层和后弹力膜于胚长30mm时即完全形成，并逐渐增厚，至胚长65～70mm时即明显可见。角膜夹层结构不像前述视网膜、晶状体、结膜那样，有明确肯定的胚胎囊性结构，但角膜实质发育确是在前、后界壁夹层中进行的，其为一自身独立机能单元。

    图12 角膜三层排列示意图 bm： 基底膜；ct：结缔组织；Bow：前弹力层；Des：后弹力层

    2胚眼“净化”机制

    在史的长河中，人类经历了大约34亿年的漫长的进化里程。有趣的是，眼睛进化的历程却要在10mo怀胎这一瞬间重演。扁平状眼、杯状眼、小孔坛眼、囊状眼，各种进化中出现的眼型序列，大约从胎生两周开始，皆相继出现。事物的发展，常常显现出惟妙惟肖的重复，遗传把生物演化的遗迹重点保留在胚胎之中。人眼的胚胎发育颇似地球上动物进化漫长的一幕历史剧。

    胚眼“囊泡”性发育的特点，不正是胎生对卵生遗迹的保留吗？胎生是卵生的继续与发展。繁衍后代的方式，从飞禽等简单的卵生后体外孵化，经过袋鼠等动物的体内外孵化相结合的形式，最终演变为更高级的体内胎生形式，都是生存斗争需要的反映，都是遵循着“适应的规定、机能的需要、结构的保证”这条生物体发展辨证法的规律进行的。

    10mo的胚胎发育要把34亿年动物进化中的要点再现一遍，这就决定了胚胎发育急速进行。为了确保胚胎在瞬息万变的发育中不受或少受外界有害因子的侵袭，就必要有一 个最适宜于其发展的条件，形成各种密闭的“小环境”，造成特定的“微小气候”。这是动物在进化中适应性的反映。视网膜、晶状体、角膜都是视器的核心部分，应为保护重点。胚胎3～6mo期间，睑裂粘合融闭，造一临时性结膜发生囊泡，为角膜上皮，结膜上皮、副泪腺、泪腺、睑腺、睫毛囊等各种皮肤、结膜附属件提供最佳发育环境。从上述视网膜、晶状体、角膜、结膜等囊泡性发育的典型例举中可见：构成各种发生囊泡的界壁是壁细胞的基底膜，是细胞自身分泌出来的，作茧自缚，自创传宗接代的“净化”条件。以达“保存自己”的目的。

    整个眼睛各组织都按照自身的生物学位置和作用，呈现出不同程度、不同范围、不同时限的封闭发育的特性。玻璃体的隔膜的形成，前房的裂开，Schlemm管的前移[6]等等，举不胜举的例子，都是在胚胎组织深处密闭环境中发育成熟，然后才“露面”移到固有位置的。又如泪道发育，胚胎第6wk外胚层开始出现芽蕾，上皮细胞柱进入眼睑及鼻腔，然后解体、中空、形成管道。胚长35mm时，下泪小管中段、上泪小管、泪囊和鼻泪管相继出现。当胚长60mm时，整个泪道都已形成，唯独上、下泪点和鼻泪管下口仍然封闭着，直到胚胎第7mo时泪点才开通，第8mo泪道下口才开放，至出生前泪道通畅。可见全长泪道也是在封闭状态下发育的。

    组成囊泡界壁的组织，可来自神经外胚层和表面外胚层，也可来自中胚层。虹膜实质层表面于胎生存着一层很薄的内皮细胞层，在病理情况下，虹膜表面不仅有内皮细胞，还有新生的类似角膜后弹力膜一样的玻璃膜生成。尽管虹膜内皮细胞层存在的问题上有争议，但起码虹膜表面组织结构是明显致密的，类似玻璃体膜，显然有界壁效应，有利于深层虹膜实质在封闭环境中便于海绵化。直到出生后虹膜实质层海绵化过程完成之后，虹膜表面才有隐窝、孔洞出现。可见，胚眼中的发生囊泡具有两重作用。一是提供囊泡内组织发育的“净化”环境，一是构成相邻组织的界壁，如前房的形成，构成角膜内侧界壁虹膜及瞳孔膜的界膜。动物界作茧自缚，净化环境，保存自己的例子比比皆是，低等动物的杯状眼、坛状眼，其眼腔与外界相通，但感光细胞并不直接暴露在空气中，而是感光细胞层前面的眼腔内有浓厚的透明“生物胶”物质填涂（类原始玻璃体），感光细胞被严密防护起来。皮肤靠透明层角质层为第一道防线，基底膜为第二道防线，防御外侵，角膜没有角化层，却有泪膜直接贴附在角膜上皮表面，多方面起防护作用。最简单的成熟卵子还有一透明带包裹，第一个精子艰难地穿入卵细胞，立即引起透明带一系列变化，使另外精子不易再穿入[3]。所以，“净化”发育环境是动物繁衍、生存的最基本功能。胚眼发生囊泡有明显的屏障作用，它的健患圆缺都对胚胎组织发育有直接影响。许多先天畸形多发生在器官胚胎初期，大概就是因为那时发生囊泡尚未形成或不完善，有害因子易侵入之故。临床裂隙灯检查，常在晶状体胚胎核部见微细混浊小体，这是因为晶状体上皮细胞性囊泡虽在胚胎早期发生，但晶状体初发囊膜发育并不完善，有害因子有可乘之机，侵害了晶状体上皮细胞。因为构成晶状体囊泡的最初晶状体上皮细胞首先演变为第一批晶状体纤维，而最终被挤压到晶状体中心变成晶状体胚胎核的。待晶状体发生囊泡发育有了保护能力，胚胎核外周的晶状体质浊变的就会少了。至于其它类型的先天性白内障，也应考虑晶状体囊膜的理化损害致病因素。可见，充分掌握发生囊泡形成的时间，将有利于了解各种先天畸形发生的特点与规律，探索针对性防治手段与优生优育。在这方面有大量工作可做。

    3胚胎“囊泡”性发育

    动物整体的“囊泡”性发育，不论卵生还是胎生都是很明显的。胚眼的囊泡性发育只是胚胎的囊泡性发育的一个组成部分。

    3.1“囊泡”性发育的源流 按照赫克尔（E·HaeckeL）的生物发生律也叫重演律，动物胚胎发育是其长期历史进化演变的缩影。

    鱼类和两栖类为体外受精、繁殖受自然界客观环境影响很大。爬行动物是脊椎动物从水栖过渡到陆栖的种属，为了适应陆上生存和种族延续，演化出羊膜卵。羊膜卵的卵外还包有卵壳，由石灰质的硬壳或不通水的纤维厚膜构成，卵含丰富卵黄。羊膜和卵壳使卵子有了自己稳定的内环境，卵子安全不变形，营养自给自足。羊膜卵的结构和发育为动物征服自然奠定了重要地位。鸟类是爬行类进化来的羊膜卵动物，除了卵壳外，还有生育时占区、筑巢、孵卵等复杂的行为，这些行为都是为了给发育的胚胎提供适合的环境，为提高后代成活率的适应性习性。到了哺乳类，则达到了生育繁殖的完善程度——胎生。其胚胎在母体子宫中发育，得到了保护，有恒稳发育环境，不受自然界干扰，使外界对胚胎的不利诱导和影响降低到最小程度。

    3.2胚胎“囊泡”性发育 从图13鸡卵的结构，我们清楚地看到整个胚胎是在内壳膜囊泡里发育的，内壳膜有显著的屏障保护效能。人胚、胎儿是在羊膜囊内发育的。羊膜有一层扁平上皮及胚外中胚层的壁所组成。内层的扁平上皮来自胚胎外胚层，外质结缔质来源于母体中胚层?[4],俨如眼的Bruch氏膜，内层来自神经外胚层的色素上皮，外层来源于中胚层的脉络膜。羊膜囊是绝对密封的，有明显的屏障作用。羊膜囊中充满羊水，羊水是羊膜细胞及胎儿的分泌物。在妊娠期可以保护胎儿，如免受外力震荡、缓冲压力、防止粘连，分娩时扩大子宫颈，冲洗及润滑产道等功能。纯正羊水的成分近似血清，就好像把胚胎浸泡在培养基中似的，可推想，羊水有营养胚胎、抗御疾病的作用。再如神经管，它由胚板演化而来，自始至终一直就有卷成管的趋势，最后一密封的管状结构，成为中枢神经系统囊泡性发育的结构基础（图2）。脑泡、眼泡、耳泡等皆由神经管隆突而起。在前脑泡诱导下，头部两侧一部分体表外胚层增厚成耳板，耳板凹陷最终成密封的小囊，与体表脱离成耳泡（图14），将来发育成内耳组织。脑垂体的发育也是囊泡型的，口凹顶部靠进口咽膜处的外胚层，向上凸起形成—小囊—腺垂体；间脑的漏斗部下凸形成一小囊，发育成神经垂体，两者合成为脑垂体（图15）。松果体的始基是间脑顶部的一个突起。起先室管膜上皮曾先增厚，形成松果体板。以后逐渐成为一个薄壁的憩室。7wk时形成松果体囊，分前壁和后壁，前后壁围成—腔称为松果体室。8wk时松果体的前后壁增厚形成前叶及后叶，以后两叶合并变薄。松果体室最后消失,形成松果体隐窝，与第三脑室相通[5]（图16）。牙也呈不全型囊泡性发育。牙釉质来源于外胚层，牙本质、牙骨质和牙髓来源于中胚层。胚胎第7wk，形成牙板，在牙板向唇的一面，相隔一定间隔，几乎同时形成10个泡状变成帽状，帽的凹陷处有间充质突入，称牙乳头。造釉器发育为牙的釉质，牙乳头分化为牙本质和牙髓，造釉器外周间充质分化为牙骨质和牙根膜。胚胎后期，牙板与造釉器相连的部分退化消失。其它消化、呼吸系统、泌尿、生殖系统、心、血管系统等都有不同程度、不同时限的不全囊性发育，不再赘述。胚胎“囊泡”性发育，以中枢神经系统，特别是脑髓发育尤为明显，大概是因为它所隶属的器官组织功能更高级、结构更复杂，从而要求其发育质量更高的缘故。另外，“囊泡”性发育的特点于内腔要比外腔表现更完备。

    图13 鸡卵的结构 1：蛋壳；2：气室；3：内壳膜；4：外壳膜；5：系带层蛋白；6：胚盘；7：卵黄；8：卵黄膜；9：浓蛋白；10：稀蛋白；11：脐带

    图14 耳囊泡性发育

    图15 脑垂体的发育

    图16 松果体的发生

    4基底膜（Basement membrane）

    细胞基底膜是发育囊泡的囊泡界壁。深入研究细胞基底膜，将是防治发育性和先天性疾病的重要方面，也为后天健康维持和疾病康复奠定组织学基础。关于基底膜的研究十分活跃，进展十分迅速。基底膜是各种上皮（或内皮）的基底膜，它可以薄得光镜下看不出，也可以厚得肉眼都能看到。薄基底膜有一透明带将其与细胞浆膜分隔开。厚基底膜则无此透明带，透明带由水样物质组成。

    有些厚的基底膜是由许多薄基底膜交织而成，称多层性基底膜（multilaminar basement membranes）。多层性基底膜可以有自身增厚板层构成，如周边部角膜上皮；也可以由薄板构成，如睫状上皮的内界膜。厚的眼基底膜一直被称“玻璃膜”或“表皮膜”（Cuticular membranes）。因为基底膜是糖蛋白并有大量蚕豆羟基簇（Vicinal hydroxyl groups）,故PAS染色。基底膜是由胶原组成的纤维性结构，呈纤维的微丝或微胶原纤维形状，埋在各种多糖类基质中。有些基底膜（如晶状体囊）呈清晰微丝结构，而另些则看不清楚。

    眼中大部分基底膜是透明的。它们是由其上面的上皮或间皮细胞产生出来的。厚基底膜游离面是光滑和有高度折光性的。如角膜后弹力膜、晶状体囊或人视网膜的正常内界膜等。基底膜大分子随年龄而逐渐变化，其有些物和形态学特性也发生改变。折光性减弱（如晶状体囊或视网膜内界膜）或出现疏松及致密斑，如视网膜内界膜或视网膜血管的基底膜等。基底膜的结构：人体基底膜， 因器官、组织、功能的不同而有所差异。然而一般来说，它都是维系上（内）皮与皮下结缔组织间正常生理活动的一个重要结构，是一天然屏障。它主要由糖胺多糖、Ⅳ型胶原蛋白、层粘连蛋白、纤维连结蛋白（Fibronectin）和纤维蛋白等组成。基底膜带可分4层：①基底细胞浆膜，与真皮相邻的一侧，其上有对表皮真皮连接起关键作用的半桥粒;②透明板，位于基底细胞浆膜的下方；③致密板；④致密板下带。光镜下基底膜约1～4μm。电镜下则由厚约45nm的透明板及厚约55nm的致密板构成，以往的认为Ⅳ型胶原主要位于致密板内，其合成来源尚不清楚，但一般认为可能是由上皮细胞合成。也有可能上皮下结缔组织参于了Ⅳ胶原的合成调节甚至直接参与了合成过程[8-10]。基底膜的生理功能目前还不是很清楚，但普遍认为它有3大功能：①具有较高的抗张强度，参与维持组织结构，能提供结构上的支撑作用；②具有细胞黏附连接功能；在基底膜带表皮侧，可见一些致密区—半桥粒，它对表皮与表皮连接起着重要联系作用③具有渗透过滤屏障功能，控制液体与物质交换，防止有害物质通过；④具有调节细胞发育生长与分化的功能，参与细胞间的信息传递交流。正常基底膜的合成和降解处于一种平衡状态，这种状态的维持主要取决于：上皮细胞合成或分泌基底膜物质的能力、合成及分泌基质降解酶的能力、合成及分泌蛋白酶抑制物的能力[7]。实验证实，基底膜是稳定生理功能、抗御病理损害的坚固“防线”，但也不是“钢铁长城”。其完整性的破坏常与肿瘤发生、浸润及转移有关，基底膜随癌的进展恶化而改变：扭曲、变薄、破坏、消失。基底膜在防止肿瘤浸润方面有着重要作用，不破毁基底膜的癌肿称原位癌，不发生转移。上皮下结缔组织有可能参与了iv胶原的合成调节及基底膜的修复过程。因此，改善上皮下结缔组织状态的一些手段，将有助于增强机体的抗病能力，限制恶性细胞的浸润破坏及扩散。大疱性皮肤病均是由在皮肤基底膜相关的一些蛋白的自身免疫反应所致[11]。代谢紊乱导致基底膜增厚是糖尿病性微血管病变的一个特征性改变，并由此而导致糖尿病性微血管病变的[12]。

    5眼“囊泡”理念的临床意义[13]

    在眼胚胎的发生过程中,充满着一种“囊泡”性发育的特点,存在着一种自体“净化”的机制。对于一个发育完善的机体来讲,其组织或器官的修复过程也应遵循这一。

    眼的这种封闭环境发育的形成是靠一完善的界壁——基底膜来实现的。这层基底膜的完整与否,我们可将许多眼病分为这样两种类型:一种是破“囊”性改变。如:角膜溃疡、孔源性视网膜脱离、眼外伤、中浆等；另一种是非破“囊”性的改变。如：角膜基质炎,视网膜劈裂,眼部组织的水肿等。前一种类型对组织及器官的机能损害较大,预后较差；在药物的作用下恢复也慢,常不能自愈。而后一种类型则对组织及器官的机能损害较轻,预后较好，在药物的作用下奏效较快。根据疾病的不同特点,首先判断“囊膜”是否是破坏性改变和对已经破坏的“囊膜”进行重建的治疗尤为关键。“囊泡”学说有助于指导我们想办法尽快、尽早地建立起新的内环境,以最大限度地挽救组织及器官功能。

    根据“囊泡”的理念,视网膜、晶状体、角膜、结膜等组织的发育都是封闭式发育。那么,当这种封闭的内环境遭到破坏或“囊膜”虽保持完整,但其囊内发生病理改变时,应遵循什么规律进行修复的呢?

    5.1视网膜“囊膜”的损害 视网膜由色素上皮和神经感觉层组成。有内、外屏障，特别是外屏障，对维持光感受器微环境具有更为重要作用。视网膜色素上皮的基底膜为脉络膜的Bruch膜的最内层。色素上皮的内层发出无数微绒毛形成网状结构，视细胞的外节插入其中，微绒毛构成它们的衬套。外节不断地被色素上皮细胞吞噬，但又不断地从内节长出，从而得到更新。色素上皮细胞的外侧细胞膜由封闭小带组成，形成视网膜的外屏障，可阻止大分子物质由脉络膜通向视网膜。此外，色素上皮还具有生理泵的功能，将视网膜下的液体输入脉络膜毛细血管而排出。从而，色素上皮、脉络膜的Bruch 膜和脉络膜毛细血管，三者组成一个统一的功能整体，称为色素上皮-Bruch膜-脉络膜毛细血管复合体。视网膜的这种结构功能特点是以胚眼视网膜囊泡性发育为依托的。其病理改变和疾病的关系密切。

    “内囊膜”破裂的特点及治疗。众所周知，原发性孔源性视网膜脱离是由于视网膜外层和脉络膜内层的缺血性萎缩所致。脉络膜毛细血管闭塞或缺失，致视网膜外层和色素上皮萎缩，终致视网膜神经感觉层发生裂孔，液化的玻璃体由孔进入视网膜下而致脱离；视网膜囊泡遭到破坏。治疗的关键是封闭裂孔，光凝、电凝、冷凝封孔。只有用手术的方法封闭裂孔，方可使其视网膜复位。这是因为视网膜的内环境是有赖于视网膜内界膜及Bruch膜的完整性，重建囊泡完整的界壁。在手术中是否放液的问题，是辅助措施，主要依其视网膜下液的量是否影响“囊泡膜”的完整性重新建立，如果影响，那么就要在手术中放液，如果不影响，那么一旦内环境重新建立，其视网膜下液就会自行吸收的。

    文献报道45例视网膜脱离不放液手术，其一次成功率达91.1%，总成功率为95.6%，其成败与否关键，还是内环境封闭是否完全——裂孔是否封闭问题。相比之下，视网膜劈裂症则是一种非破囊性改变，因为该病变未破入内界膜，故对于它可进行药物治疗，而不必要行手术封孔。继发性渗出性视网膜脱离并非手术复位的绝对适应证。可见，视网膜囊泡完整性的保持，对相关疾病的康复至关重要。

    “外囊膜”破坏的特点及治疗。中心性浆液性脉络膜视网膜病变是典型的“外囊膜”破坏。以往我们采用各种药物治疗，包括神经营养药、扩血管药物及激素类药，均无显效。实践证明后者还可能促其恶化。自从采用荧光素血管造影(FFA)确定了病变的特性及用激光封闭其渗漏点后，治疗的效果大为改观，无论从缩短病程、视力恢复以及其它各方面均有了很大的进步。这是因为已知“中浆”是由于原发病变在色素上皮细胞，导致色素上皮的屏障功能损害，脉络膜毛细血管漏出的含多量蛋白质的液体，通过色素上皮的损害处渗入神经上皮下，造成神经感觉层的盘状脱离。不再认为是由于视网膜血管痉挛所引起的疾病。观念更新，治疗亦全新，传统的糖皮质激素有害应慎用，血管扩张药亦无益。有条件的采用激光凝固渗漏点即可。如斯例证太多了。不论何种原因，大凡视网膜“囊泡”遭到较严重损害又不能及时修复的，皆可造成普通的或局部的视功能丧失。干涉光断层扫描仪（OCT）、荧光造影术（FFA）等诸多新技术的问世，把囊泡的破坏性疾病的诊断和治疗推向一个新境地。只有将该渗漏处封闭，才能重建完整的内环境，促进病变修复，激光在这里就起到了重建内环境的作用。文献报道50例54眼“中浆”经药物治疗未能恢复的患者，经氩激光治疗1～2次后，视力恢复至1.0者41眼（76%）。90.8%以上的视力都有大幅度的提高。

    5.2晶状体“囊泡”膜损害 晶状体囊膜和上皮细胞是确保晶状体透明的重要结构。晶状体透明度丧失（混浊）通称白内障。先天性白内障多发生在妊娠头3mo，此时胎儿的晶状体囊膜尚未发育完全，不能抵御病毒侵犯。有许多因素能引起晶状体囊膜损伤，如：老化、遗传、外伤、辐射、中毒、代谢异常、局部营养障碍等。它们能引起晶状体囊膜损伤，使其渗透性增加和丧失屏障作用损伤上皮细胞器终至凋亡，或导致晶状体代谢紊乱破坏晶状体自身抗氧化系统都可使晶状体蛋白发生变性，造成混浊。其中最具有普遍意义的环节，便是氧化损伤。氧化损伤发生在晶状体混浊之前，许多理化因素均可通过不同途径导致晶状体自由基产生过多或清除障碍，均可导致自由基聚积。自由基最先损害的靶目标是晶状体上皮细胞，晶状体上皮细胞是抗氧化损伤的活化中心。晶状体细胞膜受损，使维持细胞内正常低钠或高钾离子浓度的Na+-K+-ATP酶泵功能明显改变，对钠离子的通透性增加，使晶状体内的钠离子增加导致水的流入，启动皮质性白内障。氧化作用也能使晶状体核内的可溶性蛋白氧化水解、糖化和脱酰胺作用。使晶状体蛋白聚合形成不溶性高分子蛋白，诱发核性白内障。

    眼球穿孔伤时可使晶状体膜破裂，房水进入皮质，晶状体很快混浊。如果囊膜口小而浅可通过晶状体上皮细胞修复自愈。晶状体保持完整透明，仅出现创口处局部混浊，且可长期处于静止状态。可见，晶状体“囊泡”损伤是白内障发病的直接原因。

    5.3角膜夹层结构损害 组织学上，角膜分5层。角膜前界壁为上皮和前弹力膜，后界壁为后弹力膜和内皮层。角膜前、后界壁均有屏障功能。上皮基底膜在胎儿期即已形成。角膜缘部基底层含有干细胞，上皮损伤后可以再生，不留瘢痕；基底细胞分泌力终极一生。前弹力膜层作为上皮细胞基底膜附着的基础，构成它的胶原纤维在胎儿期合成。受损后不能再生。角膜后弹力层富有弹性，对细菌和白细胞具有很强抵抗力，在妊娠4mo时由内皮细胞分泌而成，其内皮层基底膜的作用，受损后可以由内皮细胞分泌再生。角膜内皮层具有Na+-K+-ATP酶的“泵”功能，不断地把基质中的水分子排入前房，使基质层的水含量维持恒定，称为角膜的“脱水状态”，这是角膜透明的重要条件。内皮细胞具有合成蛋白的能力，持续合成弹力纤维。内皮细胞与后弹力层的依附关系是依靠内皮细胞本身持久地产生新的弹力纤维。内皮细胞间形成紧密连接，阻止房水进入细胞外间隙，具有角膜——房水屏障功能，亦有益于维持角膜相对脱水状态。一般认为，人类角膜内皮细胞出生后不能再生，受损死亡后，由邻近内皮细胞扩大，移行填补。内皮细胞损伤过大，邻接细胞无力填补缺损区，会引起角膜水肿。

    5.3.1角膜的破“囊”性改变与治疗 各种角膜溃疡均破坏了角膜为发挥其正常的机能所需的内环境,单纯的药物治疗常奏效也慢。以后人们用碘酒烧灼、结膜瓣遮盖、角膜板层移植等封闭式疗法。病变才得以迅速控制和修复。但是角膜多不能保持足够的透明特性。相比之下，穿透性角膜移植还算是一种较好的办法。某些药物（如透明质酸钠类）对角膜表面溃烂可能有覆盖防护作用。其实，这都是以堵塞纰漏、修复囊膜为目标的。

    5.3.2角膜的非破“囊”性改变及治疗 （1）角膜各种类型基质炎，特别是先天性梅毒引起的角膜基质炎，病情来势汹汹，角膜满新生血管、全部混浊，但预后特好，绝对恢复透明。角膜基质炎因其病变发生于“囊内”，在各种针对性药物的作用下能很快的恢复功能，留下很少的后遗症，绝大多数患者的视力能恢复得很好。这就是因其基底膜未遭破坏，有进行修复的内环境存在，而利于组织修复，预后亦好。我们了1989/1990年在门诊治疗的20余例单疱性角膜基质炎患者，其视力恢复率（>1.0）达98%以上。⑵浅表性角膜炎：其预后的好坏也直接与其“囊”的破坏与否有关。如果该病变未涉及前界膜，其功能会很好的恢复，一旦该病变侵犯前界膜，其结果则完全不同。

    5.4结膜的破囊性改变 对与严重的结膜烧伤至今都无良法。以往以抗感染、对症处理为主，一直采用开放式治疗，效果不佳，后期常引起众多的并发症。我们用自体或异体结膜对20例24眼进行创面移植、覆盖,取得了很好的效果。烧伤早期,及时将创面覆以自体或异体结膜,建立起自我“净化”的内环境，更有利于其修复,从而减少了并发症。

    总之，‘囊泡’学说的临床价值是非常深远的，特别是在指导临床治疗原则上更为重要，我们应该认识到无论是眼还是全身各器官都遵循着这一规律。任何对“囊壁”有影响的因素都会改变其内环境，我们可以根据内环境的破坏与否判断预后，也可遵循这一规律解决临床上尚未解决的问题。

【文献】
  1 Fine BS. Ocular Histology. Harpar and Row Publishers Inc, 1972:74

2 Duke-Eider. Ophthalmology Mosby Company Vol Ⅲ. Port l, 1975:129

3上海第一.组织胚胎学.北京:人民卫生出版社,1981:301-309

4江启元.胚胎学.北京:人民卫生出版社,1963:13

5宋铁生.人体胚胎学.北京:科技出版社,1987:434

6梁晔,沙洛,杨美林.人眼房水系统的组织发生.解剖学报,1993;24(2):208-212

7韩晓蓉,姜军,马宏敏.乳腺不典型增生癌变过程中基底膜的变化.普外基础与临床杂志,2001;8（2）75-77

8周磊,刘卫平.口腔癌基底膜改变的观察.中国肿瘤临床与康复,2000;7(5):54-55

9周磊,刘卫平.舌癌基底膜型胶原表达研究.广东牙病防治, 2000;8(3):166-167

10顾湘,沈子华.口腔鳞状细胞癌基底膜表达与浸润厚度的关系.广东牙病防治,2001;9(4):263-264

11张学军.皮肤基底膜带与大疱性皮肤病.中华皮肤科杂志,1999;32(6):421-423

12李慎军.糖尿病肾病基底膜成分的改变.国外医学内分泌学分册,2001;31(4):243-246

13李凤鸣.中华眼(中册).北京:人民卫生出版社,2005:1109-2062