角膜缘干细胞移植联合羊膜移植治疗复发性翼状胬肉睑球粘连
【摘要】 目的：回顾性分析2002-01/2005-01在我院接受复发性翼状胬肉合并睑球粘连的32例患者，探讨角膜缘干细胞移植联合羊膜移植治疗复发性翼状胬肉合并睑球粘连的效果。 方法：复发性翼状胬肉合并睑球粘连的32例患者中12例接受了翼状胬肉切除+丝裂霉素+睑球粘连分离术，20例接受了翼状胬肉切除+睑球粘连分离+角膜缘干细胞移植+羊膜移植术。结果：接受翼状胬肉切除+丝裂霉素+睑球粘连分离术的12例患者中，术后6例翼状胬肉、睑球粘连复发；接受翼状胬肉切除+睑球粘连分离+角膜缘干细胞移植+羊膜移植术的20例患者中，术后2例患者翼状胬肉、睑球粘连复发。结论：接受翼状胬肉切除+睑球粘连分离+角膜缘干细胞移植+羊膜移植术术后复发率低，术后刺激症状较轻，翼状胬肉切除+睑球粘连分离+角膜缘干细胞移植+羊膜移植术是治疗复发性翼状胬肉合并睑球粘连的理想方法。
【关键词】 角膜缘干细胞移植联合羊膜移植 复发性翼状胬肉合并睑球粘连
Effect of limbal stem cell transplantation combined with amino membrane transplantation in recurrent pterygium with symblepharon
AbstractAIM: To analyze 32 cases of patients with recurrent pterygium and symblepharon retrospectively in our hospital and to explore the effectiveness of limbal stem cell transplantation combined with amino membrane transplantation. METHODS: In all the 32 cases, 12 cases received pterygium resection+MMC+symblepharon dissection and other 20 cases received pterygium resection+symblepharon dissection +limbal stem cell transplantation+amino membrane transpla- ntation. RESULTS: Six of 12 cases had recurrent pterygium and symblepharon, meanwhile, 2 out of 20 cases had recurrent pterygium and symblepharon.CONCLUSION: The patients who receives pterygium resection+symblepharon dissection+limbal stem cell transplant ation+amino membrane transplantation have lower recurrent rate and less post-operative symptoms of stimulation. This surgery is an effective method in coping with recurrent pterygium with symblepharon.
· KEYWORDS:Limbal stem cell transplantation combined with amino membrane transplantation; Recurrent pterygium with symblepharon
0引言
翼状胬肉是一种常见的眼表疾病，治疗方法为手术切除，部分患者进行翼状胬肉切除术后复发，甚至并发睑球粘连，严重的睑球粘连导致眼球的运动受限，需要再次手术进行分离，以使眼球运动功能恢复。我们比较了2002-01/2005-01两组在我院接受不同手术方式治疗的复发性翼状胬肉合并睑球粘连的患者的疗效，并分析如下。
1对象和方法
1.1对象 本组病例共32例，均为接受翼状胬肉切除术后的复发性翼状胬肉合并睑球粘连的患者，年龄28～60（平均45）岁，女26例（81%），男6例（19%）。其中26例为单纯性翼状胬肉切除术后的复发病例（14例接受过2次单纯性翼状胬肉切除手术，4例患者接受过3次单纯性翼状胬肉切除术），6例为翼状胬肉切除+角膜缘干细胞移植术后的复发病例。观察对象分为两组：A组为2002-01/2003-01间在我院接受治疗的复发性翼状胬肉合并睑球粘连的患者，共12例，其中单纯性翼状胬肉切除术后的复发病例11例（6例患者接受过2次单纯性翼状胬肉切除术，1例接受过3次单纯性翼状胬肉切除术，4例接受过1次单纯性翼状胬肉切除术），1例为翼状胬肉切除+角膜缘干细胞移植术后的复发病例。B组为在2004-01/2005-01间在我院接受治疗的复发性翼状胬肉合并睑球粘连的患者，共20例，其中单纯性翼状胬肉切除术后的复发病例14例（8例患者接受过2次单纯性翼状胬肉切除术，3例接受过3次单纯性翼状胬肉切除术，3例接受过1次单纯性翼状胬肉切除术），翼状胬肉切除+角膜缘干细胞移植术后的复发病例6例。所有病例产生复发的时间为最后1次翼状胬肉切除手术后1~12（平均4)mo。就诊时眼部检查项目：视力及矫正视力，裂隙灯，直接眼底镜检查，眼球运动检查，电脑验光。A组及B组所有病例矫正视力在0.1~0.6之间（5例患者患有初期-膨胀期老年性白内障）。翼状胬肉均位于鼻侧，覆盖角膜范围2~6mm，睑球粘连部位：仅累计上睑3例，仅累及下睑11例，累及上下睑18例，睑球粘连的范围：<1/3眼睑宽度18例（A组8例，B组10例），1/3~2/3眼睑宽度14例（A组4例，B组10例）。眼球运动：轻度受限17例（A组7例，B组10例），中度受限11例（A组4例，B组7例），重度受限4例（A组1例，B组3例）。电脑验光：所有病例均存在不规则散光，度数在2.5~6.5D之间。接受治疗前均进行全身检查，排除全身疾病及传染性疾病。
1.2 方法 A组在手术显微镜下进行手术，贝诺喜滴眼液表面麻醉1次，20g/L利多卡因局部浸润麻醉，以显微剪分离并剪除翼状胬肉组织及睑球粘连处的瘢痕组织，恢复眼球的活动，并暴露出巩膜床。用刀片去除角膜表面原翼状胬肉覆盖处的纤维组织，尽量使角膜创面成为一个平滑面。用9g/L生理盐水浸湿的棉片覆盖于角膜上，以浸有浓度为0.2g/L丝裂霉素C的棉片覆盖巩膜床，共2次，每次2min。然后去除覆盖于角膜和巩膜上的棉片，用500mL 9g/L的生理盐水冲洗角膜、巩膜及结膜囊。术毕大量的红霉素眼膏包眼。术后1d开始使用局部点眼（典必殊滴眼液4次/d，贝复舒滴眼液4次/d）共1wk，口服抗生素3d，术后1wk内均用玻棒分离原睑球粘连处，每晚临睡前红霉素眼膏涂眼。B组：羊膜制备：在预约的手术日前1~2d制备手术中所需羊膜。羊膜取自剖腹产或顺产无菌接生的新鲜胎盘，产前母体均经过血清学检测，排除含有人类免疫缺陷性病毒(HIV)、乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)及梅毒，产道无淋菌、衣原体感染。在无菌操作下，用无菌生理盐水冲洗胎盘表面的血迹，然后用抗生素溶液浸泡5～10min，分离羊膜，将其上皮基底朝上，平铺在特制的手术膜纸上，将粘有羊膜的滤纸切成3cm×3cm或5cm×5cm大小的团块，置于纯甘油无菌瓶内贮藏于0℃以下冰箱内。结膜植片的选取：根据术前眼部检查的情况确定取结膜植片的位置，术眼瘢痕化严重者选取健眼作为结膜植片取材处，术眼存在健康的角结膜组织者选取术眼健康角结膜组织处为结膜植片取材处。手术：需要从对侧眼取结膜植片者进行双眼消毒，需要从术眼取结膜植片者单眼消毒。在手术显微镜下进行手术，贝诺喜滴眼液表面麻醉1次，20g/L利多卡因局部浸润麻醉，以显微剪分离并剪除翼状胬肉组织及睑球粘连处的瘢痕组织，恢复眼球的活动，并暴露出巩膜床。用刀片去除角膜表面原翼状胬肉覆盖处的纤维组织，尽量使角膜创面成为一个平滑面。测量巩膜床的大小，20g/L利多卡因局部浸润麻醉预备取材处，从健眼或术眼的取材区以显微剪剪下合适大小的带角膜缘干细胞的结膜植片，放置于巩膜床处，保持方向正确（原角膜缘处朝向术眼角膜缘），以10-0尼龙线连续缝合将结膜植片固定于巩膜床上。测量去除睑球粘连的瘢痕组织后的暴露面积大小，取出预先制备的羊膜，用含有抗生素（庆大霉素）的无菌生理盐水将剖切表面冲洗干净，显微小镊子清理剖切基底面，从保存液中取出羊膜，再从滤纸上剥离下羊膜，用无菌生理盐水冲去甘油。根据睑球粘连分离后的面积取相应尺寸羊膜铺于除结膜植片覆盖的巩膜面以外的创面，上皮面朝上，基底面朝下，剪除多余部分。用10-0尼龙线将羊膜与周围组织创口边缘行间断缝合，将羊膜植片固定于巩膜、眼睑上，使羊膜尽量贴附于创面。术毕红霉素眼膏涂眼，绷带加压包扎。绷带加压包扎2d，观察移植羊膜以恢复血液供给即可。解除绷带后用典必殊滴眼液滴眼4~6次/d、贝复舒滴眼液4次/d，临睡前红霉素眼膏涂眼。术后给予口服用抗生素及皮质激素（强的松30mg/d）3~5d。
2结果
2.1术后早期 两组均有畏光、流泪、异物感。A组病例中诉术后刺激症状（畏光、流泪、异物感）较明显者8例（67%）；B组病例中诉术后刺激症状（畏光、流泪、异物感）较明显者5例（25%）。A组术后角膜上皮修复时间平均为5d，B组术后角膜上皮修复时间平均为3d。
2.2术后随访
2.2.1术后随访时间 A组及B组病例术后均随访6~12mo。
2.2.2翼状胬肉及睑球粘连复发 A组中6例翼状胬肉及睑球粘连复发（50%），复发时间为术后1~6mo（中位数为3mo）；B组中2例翼状胬肉及睑球粘连复发（10%），复发时间分别为术后3~5mo。两组病例的复发率分别为50%和10%，经统计学显著性检验，P =0.01，证明两组病例中复发率存在显著性差异（表1）。
2.2.3术后恢复情况 术后6mo检查，A组及B组所有无复发病例中均睑球粘连分离完全，眼球运动恢复，原翼状胬肉覆盖角膜区均不同程度的遗留疤痕。
2.2.4术后散光 术后6mo电脑验光仪检查，A组及B组所有无复发病例中均遗留部分不规则散光，度数在1~2.5D之间。
2.3术后并发症 A组病例中1例在术后头5d内角膜水肿较明显，其余病例未见并发症发生；B组病例中也无并发症发生，未见继发感染及排斥反应。
3讨论
翼状胬肉是最常见的眼表疾病之一，其发生与风尘、烟雾、干燥、紫外线等因素有关，尤其紫外线是极为重要的致病原因。其发病机制可能是紫外线或其它环境因素造成鼻、颞侧角膜缘干细胞损伤，导致干细胞屏障功能的破坏，引起结膜下纤维组织增生长入角膜;受伤的干细胞还可能释放血管增殖因子，加速胬肉的形成。翼状胬肉的方法有多种，目前仍以手术切除为主[1,2]。据报道单纯翼状胬肉切除术后复发率可高达30%[3,4]～55.9%[5]。翼状胬肉切除术后出现复发并发睑球粘连是一种严重的并发症，会部分或者完全限制患者眼球某些方向的运动，丝裂霉素C是由头状链霉菌发酵物滤液中分离出来的一种抗肿瘤抗生素，在组织中激活成一种烷化物，选择性抑制DNA、细胞RNA和蛋白质合成，从而阻止细胞分化和复制[6]。丝裂霉素C用于翼状胬肉手术可减少复发率大约10%，术后可能产生严重的并发症例如角膜水肿、角膜穿孔、巩膜溶解、虹膜炎、突发性的白内障、严重的继发性青光眼、畏光、疼痛。Raiskup等[7]报道经过5a的长期观察认为在翼状胬肉手术中使用丝裂霉素C是安全的，但应该严格选择病例。
角膜缘的Vogt栅状皱纹区是干细胞所在地，它是角膜上皮增殖和分化的源泉[8]。而羊膜作为一种天然的基底膜，它含有多种可以易化附着、移行、分化和阻止上皮细胞凋亡的基质蛋白。羊膜也可以和可促进伤口愈合的生长因子结合。Ma 等[9]认为在治疗原发性翼状胬肉时，与自体结膜移植和切除术中或术后运用丝裂霉素治疗翼状胬肉相比，羊膜移植更安全，没有重大的并发症。近年来羊膜移植被广泛地用于眼表重建、严重的眼部化学烧伤中。
本报道两组病例均为1次或多次翼状胬肉手术后产生翼状胬肉复发合并不同程度的睑球粘连，分别接受了翼状胬肉切除+丝裂霉素+睑球粘连分离术（A组）和翼状胬肉切除+睑球粘连分离+角膜缘干细胞移植+羊膜移植术（B组），术后A组患者刺激症状较重，角膜上皮恢复的时间较长，术后翼状胬肉并发睑球粘连的复发率为50%，其中1例患者还出现了暂时的角膜水肿，经过药物治疗后消退；B组病例相对术后反应较轻，角膜上皮恢复所需时间较短，术后复发率为10%，未见术后并发症发生。两组病例复发率经统计学检验有显著性差异，翼状胬肉切除+丝裂霉素+睑球粘连分离术（A组）术后复发率明显高于翼状胬肉切除+睑球粘连分离+角膜缘干细胞移植+羊膜移植术（B组）。关于术后刺激症状的差异，可能存在患者主观感觉上的误差。A、B两组中均未见严重的并发症发生可能与本组病例数较少有关。由于观察发现两种手术方法之间复发率有显著差异，我们认为使用丝裂霉素可能有许多潜在的危险发生严重的并发症，而羊膜移植组相对较安全，复发率较低，故翼状胬肉切除+睑球粘连分离+角膜缘干细胞移植+羊膜移植术是一种治疗复发性翼状胬肉合并睑球粘连的理想方法。
【】
1李勇,肖耀廷,周永祚.羊膜移植治疗复发性翼状胬肉32例.国际眼科杂志,2005,5(5):190-190
2熊全臣,郑玉萍.自体角膜缘移植联合新鲜羊膜治疗复发性翼状胬肉.国际眼科杂志,2004;4(6):1061-1063
3王雨生.翼状胬肉的治疗及其并发症.国外医学眼分册,1994:18(2):116-121
4田晓燕,吕沛霖,朱斌良.新鲜羊膜移植治疗复发性翼状胬肉30例,国际眼科杂志,2004;4:(1):172-173
5 Singh G, Wilson MR, Foster CS. Mitomycin eye drops as treatment for pterygium. Ophthalmology ,1988;95:813-820
6李建军,张铁民.丝裂霉素C在眼科的应用进展.国外医学眼科学分册,1998;22(1):22-24
7 Raiskup F, Solomon A, Landau D, Ilsar M, Frucht-Pery J. Mitomycin C for pterygium: long term evaluation ,Br J Ophthalmol ,2004;88:1425-1428
8孙秉基,徐锦堂.角膜病的理论基础与临床,北京:科学技术文献出版社,1994:136,435
9 Ma DHK, See LC, Liau SB, Tsai RJF. Amniotic membrane graft for primary pterygium: comparison with conjunctival autograft and topical mitomycin C treatment. Br J Ophthalmol ,2000;84:973-978
