激光联合和血明目片治疗糖尿病视网膜病变
作者：王建萍 马勇 张坚 车选义 王利峰
【摘要】 目的：观察激光光凝与和血明目片联合糖尿病视网膜病变的疗效。方法：观察126例（180眼）糖尿病视网膜病变患者，其中60例（84眼）行视网膜光凝，66例（96眼）行光凝联合和血明目片治疗。结果：光凝联合和血明目片治疗组视力提高优于光凝组，视野改善的患者多于光凝组，视网膜电图震荡电位总波幅降低幅度亦低于单纯光凝组，眼底出血，水肿，渗出吸收时间缩短，新生血管退缩较完全。 结论：光凝联合和血明目片治疗糖尿病视网膜病变效果好。
【关键词】 糖尿病视网膜病变；激光；和血明目片
0引言
近20a，糖尿病（DM）患病率不断上升，糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是DM的严重并发症，据统计，DM病程超过20a的患者，几乎全部都会出现背景型糖尿病视网膜病变（background diabetic retinopathy）；超过30a以后，将有2/3的I型DR患者出现增生型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）[1]，DR是当前很多国家有工作能力年龄组（20～64岁）的首要致盲性眼病。激光光凝术可以有效地防治DR的，有助于保存原有视力，是目前治疗DR的重要手段，但是光凝术有一定的副作用和局限性。我们使用光凝联合中药制剂和血明目片，应用辨证论治方法，减少了光凝引起的眼部并发症，现报道如下。
1对象和方法
1.1对象 根据全国第三届眼科会议规定的DR分型、分期标准，确诊的我科门诊及住院DR患者，Ⅲ～Ⅳ期，126例180眼，男75例92眼，女51例88眼，年龄30～85（平均62.5）岁，糖尿病病程1～28a，DR 1～10a。排除屈光间质浑浊，如：中度以上白内障，玻璃体积血，角膜光学区白斑。有青光眼史者慎重。分组：将所收治的病例，按DR的分期分类，并均匀地分予两个治疗组，使单纯光凝组60例（84眼），包括背景型31眼，增殖型44眼，伴黄斑水肿9眼。联合用药组66例（96眼），其中背景型37眼，增殖型48眼，伴黄斑水肿11眼。用药组于激光治疗前15d给予和血明目片，3次/d，每次5片。光凝术后继续服用，15d为1疗程，同时服用维生素B1，C，E。单纯光凝组术后仅服用维生素B1，C，E。常规检查：所有患者于视网膜光凝术前，术后进行视力、眼压、裂隙灯、眼底彩照、眼底荧光造影、视野、视电生理等检查，并做详细记录。
1.2方法 两组患者由同一医师采用同样的方法进行视网膜光凝术。术前用美多丽—P充分散瞳至7～8mm，采用法国BIV-Viridis倍频Nd:YAG532nm激光器，光斑200～500μm，暴光时间0.1～0.2s，功率200～450mW，多处视网膜无灌注区及(或)新生血管者行全视网膜光凝，能量达Ⅲ级光斑（Tso’s分级法），总光凝点数1 400～1 600个，分3～5次完成。所有患者均随访3次以上，时间3～24（平均9.6）mo。
2结果
2.1观察指标 视力上升≥1行为视力提高，无变化者为稳定，下降≥1行者为视力下降（表1）。视野检查，现存视野比光凝术前扩大≥10°者为改善，视野变化在5°范围内者为稳定，减少≥10°者为缩小。使用眼底彩照及FFA检查记录视网膜渗出，水肿，出血及无灌注区的情况。视觉电生理检查视网膜电图（ERG）b波的振幅变化，震荡电位总波幅的变化，潜伏期的改变等。
2.2疗效分析 两组治疗后视力变化见表1，两组术后视力均有提高，光凝联合和血明目片组(简称联合组)视力提高幅度较大，下降幅度明显低，与单纯光凝组（简称单纯组）相比P≤0.05。观察两组视野变化，联合组视野改善的眼数多于单纯组，两组视野稳定的眼数相当，而术后视野缩小的眼数则是单纯组明显多于联合组。经眼底彩照及FFA检查，新生血管的消退情况：联合组消退的眼数比单纯组多9眼，而未消退的眼数则相当。联合组眼底出血，渗出，水肿吸收的时间比单纯组明显快（P ≤0.001）。
3讨论
目前，视网膜光凝术是治疗DR的唯一有效措施[2]，其治疗增生前期和增生型DR的机制主要是通过破坏一部分耗氧高的视网膜感光细胞而减少视网膜的耗氧，并通过增加脉络膜对视网膜的供氧，减少新生血管生长因子的产生等作用，改善视网膜的缺氧状态，抑制视网膜新生血管的形成，促进新生血管的消退。随着光凝在DR治疗中的广泛应用，其所带来的眼部并发症也越来越引起眼科医师的关注。作为一种破坏性的治疗手段，光凝术在发挥其治疗作用的同时，也对正常视网膜结构和功能造成了一定的影响。
激光对人眼的损伤机理非常复杂，目前认为有3种破坏性效应：热、光压、电磁效应。即使正确的光凝本身也是一种病理过程，会对视力，视野及暗适应造成一定的损害[3]。
最近，Leibu等[4]应用传统的全视野视网膜电图对兔眼视网膜光凝术前后的视网膜功能改变进行了研究，术后第1d，光凝斑之间的视网膜表现为广泛的水肿和浆液性脱离。光凝术后视网膜功能改变，一部分是光凝直接损伤所造成的视网膜功能的破坏，另一部分是由光凝术后光凝斑之间的视网膜水肿，浆液性脱离所引起的视网膜功能的下降。还存在血—视网膜屏障的破坏，炎症反应，自由基的毒性作用等因素。使视网膜各部位的组织结构和生理功能均受到不同程度的影响，导致了视网膜整体功能的下降。激光治疗DR的并发症有：出血，青光眼（并发脉络膜脱离引起继发性青光眼），玻璃膜破裂，黄斑持续性水肿，暗适应减退及视野缩小，牵拉性视网膜脱离等。
施雪涛等[5]对33眼DR施光凝术后第2d，用检眼镜未发现睫状体脉络膜脱离，但UBM检查发现31眼出现了睫状体及前段脉络膜脱离，占93.9%。光凝术后易发生睫状体脉络膜脱离首先有其解剖基础，其次，光凝损伤脉络膜及视网膜毛细血管，使血管内大量浆液渗漏，并且光凝损伤色素上皮，使血—视网膜内外屏障均遭破坏，浆液即积聚于睫状体及前段脉络膜与巩膜之间的解剖薄弱区—睫状体脉络膜上腔，从而发生脉络膜脱离。
于强等[6]应用多焦视觉诱发反应图像系统（VERIS）对视网膜光凝术前后DR患者后极部视网膜多个部位的功能改变进行了定量研究，提示光凝术后早期黄斑区视网膜功能受到了相对比较严重的损害，而其损害与患者的视力下降和其他自觉症状直接相关。
寻找一种有效的干预药物预防或减少这些并发症的发生具有积极的临床意义。和血明目片是西安碑林药业生产，遵循中医“眼体同治，活血化瘀法”之理论，应用辨证论治方法，从病因，病机着手，研制开发的纯中药制剂。含蒲黄，地黄，丹参，墨旱莲，菊花，黄芪，充蔚子，决明子等19味制剂，属扶正剂。主要成分中的菊花，含有人体不能合成的“植物黄体素”，又名叶黄素（lutein），属于类胡萝卜素。身体摄取的叶黄素分布到眼睛的两个部位：（1）视网膜及黄斑区；（2）晶状体，黄斑部最多。这些叶黄素被认为有助于滤掉对眼睛有破坏性的蓝光，具有抗氧化剂作用，能够抑制自由基的产生，清除自由基，对抗细胞膜脂质过氧化和丙二醛生成等，从而保护细胞膜结构和功能的完整性，减少了光凝术后早期黄斑受损。旱莲草具有凉血止血，滋阴益肾功能。1998年，北京军区总临床药物研究所药师张梅，在一项报告中提到，旱莲草具有免疫活性，表明有增强人的体液免疫，细胞免疫及抗体形成的能力，这是当时在中草药中尚未发现的。黄芪清热泻火解毒，具有一定的抗氧自由基损害，保护视神经的作用。蒲黄，地黄均味甘平，有凉血止血，行血祛瘀之功效。丹参可改善血流变，改善微循环，具备有效的氧自由基清除作用，良好的钙通道阻制作用及膜稳定作用。
本观察采用随机对照研究的方法，对和血明目片预防和治疗光凝术后并发症的效果进行了研究。结果显示，联合用药组效果明显优于单纯光凝组，视力提高和稳定者占比例大于单纯组，视野改善的患者多于单纯组，视电生理检查比较，ERGb波振幅降低幅度明显低于单纯组，视网膜电图震荡电位总波幅降低亦低于单纯组，潜伏期比单纯组缩短或不变。有12例严重黄斑水肿的患者（单纯组6例，联合组4例），震荡电位及图形诱发电位振幅均下降，潜伏期延长。
激光光凝是有效防治DR的重要手段[7]，它可以封闭视网膜血管渗漏，减少水肿，渗出及出血；封闭毛细血管无灌注区，缓解视网膜缺氧，减少和清除新生血管生长因子的合成和释放，还可以直接封闭视网膜新生血管，预防大量出血[8]。光凝术前后辅以和血明目片治疗，减轻了视网膜的光损伤，改善视网膜的血循环，有助于视力的保存和提高。
【】
1全国糖尿病研究协作组.全国14省市30万人口糖尿病调查报告.中华内科杂志,1981;(11):678-683
2郑玉祥,李瑞峰.糖尿病视网膜病变光凝治疗的指征和方法.实用眼科杂志,1999;17(1):6-11
3 Infeld DA, O’Shea JG. Diabetic retinopathy. Postgrad Med J ,1998;74:129-133
4 Leibu R, Davaila E, Zemel E, Bitterman N, Miller B, Perlman I. Development of laser-induced retinal damage in the rabbit. Grafe’s Arch Clin Exp Ophthalmol ,1999;237:991-1000
5施雪涛,袁援生,程玉霞,茶雪平,李燕,蔡斌.糖尿病视网膜病变激光光凝术后的超声生物显微镜检测.中华眼底病杂志,2003;6(19):355-356
6于强,张欣,柳青,陈秀琦,钟晓菁.达纳康对糖尿病视网膜病变眼视网膜光凝术所致眼前段早期改变的干预效果.中华眼底病杂志,2001;3(17):187-189
7惠玲,帅晓丽,王雨生,张自峰.倍频532nm激光治疗糖尿病视网膜病变50例.国际眼科杂志,2003;3(4):46-48
8傅永艳,孙文卓,金永华.倍频532nm激光治疗糖尿病视网膜病变黄斑水肿的临床观察.国际眼科杂志,2004;4(5):947-948
