双向劈核法在硬核白内障超声乳化手术中的应用
【摘要】 目的：探讨前后夹击双向劈核法在硬核白内障超声乳化手术中的应用效果。方法：对219例(271眼)级以上硬核白内障采取前后夹击劈核法，经充分水分离和水分层，吸除硬核前的皮质及软核后，乳化头退至前囊口上缘，劈核器轻压核下方，停止灌注让核上缘随前房变浅脱出囊袋口，乳化头顺势抵住核上缘，灌注加深前房后，乳化头滑入核后面，劈核器置核前面，前后夹击将核劈碎乳化吸出。结果：271眼硬核都被顺利击碎，平均乳化时间为57.4s，术后1d视力≥0.3者249眼（91.9％），术后1mo视力≥0.5者235眼（86.7％），≥1.0者96眼（35.4％）。 结论：硬核白内障超声乳化手术中双向劈核法碎核彻底、操作简便、安全有效，为粉碎硬核的一种好方法。
【关键词】 白内障 硬核 超声乳化 劈核技术
Application of anteroposterior interceptive chop in phacoemulsification for hard nucleus cataract
AbstractAIM:To evaluate the effect of anteroposterior interceptive chop in phacoemulsification for hard nucleus cataract.METHODS:Two hundred and seventy-one eyes of 219 patients with hard nucleus cataract, grading level IV or V, were operated with anteroposterior interceptive chop method for splitting the nucleus, and then with phacoemulsification. RESULTS:The hard nucleus of the 271 eyes were successfully routed. The average phaco time was 57.4 s. Postoperatively, the number of patients with visual acuity ≥0.3 was 91.9% at postoperative 1 day, ≥0.5 in 86.7% patients and ≥1.0 in 35.4% patients at postoperative 1 month.CONCLUSION:Anteroposterior interceptive chop for splitting nucleus in phacoemulsification is an effective, convenient and safe method to operate on hard nucleus cataract.
· KEYWORDS:cataract; hard nucleus; phacoemulsification; anteroposterior interceptive chop
0引言
因为国情国人白内障患者往往待其完全成熟后才进行，尤其在中小城市和乡村等卫生条件相对落后的地区，因此硬核白内障占了相当的比例。白内障超声乳化手术中，为了减少对硬核的超声乳化能量和时间，各种碎核方法[1-3]应运而生。例如拦截劈核法[4]以及横向劈核法[5]，挤切劈核法等[6]，各有其优势，但都有其共同的缺点，即在囊袋内劈核易损伤囊袋，硬核底部不易劈开，出现藕断丝连的现象[4]。因此，我们在临床中探讨前后夹击双向劈核来处理超声乳化中的硬核白内障，经临床验证该方法操作简便、碎核彻底、并发症少，并尽可能地节省了超声乳化的能量及时间，为又一碎核的好方法。
1对象和方法
1.1对象 从2000-06/2006-06，采用前后夹击双向劈核法实施硬核白内障超声乳化术219例(271眼），其中男122例（152眼），女97例（119眼）。年龄62～92（平均73.3）岁。术前视力光感～0.2，人工晶状体按正视眼植入，植入后房型硬性人工晶状体193眼，折叠晶状体78眼。晶状体核硬度按Emery标准：根据其颜色并其年龄分为5级：I级:粉白色，先天性白内障和45岁以下者；II级：核黄白色，46～59岁的后囊下型白内障；III级：核黄色，包括60～90岁后囊下型白内障；IV级：核棕色；V级：核棕褐色或黑色。本组无I、II、III级核； IV级核者248眼；V级核者23眼。
1.2方法 术前准备：术前1～2d托百士滴眼液（妥布霉素）点眼，3次/d，其余按白内障摘除术常规准备。视患者情况用4g/L倍诺喜表面麻醉或2g/L利多卡因5mL作球周麻醉。手术由一人主刀完成。应用TOPCON公司手术显微镜，日本尼德克超声乳化仪，设定能量50%～70％，负压400～200mmHg（1mmHg＝0.133kpa）。做巩膜隧道切口和辅助切口。Healon充填前房，撕囊镊连续环形撕囊6mm直径，充分水分离及水分层，乳化针头进入前房后尽量吸除晶状体核前面的皮质或软核，使硬核充分松动后，劈核器轻压核下方，乳化头置囊袋口上方，停止灌注，让核的上缘随前房变浅而脱出前囊口，乳化头顺势抵住核上缘后，立即灌注，让后囊远离核后极，再将乳化头贴住核后面深入到核后极，与核前面的劈核器形成“＋”字交叉状，二者相向用力将核夹击劈碎呈多个小楔形，乳化头吸住楔状碎核的尖端乳化之。对硬的碎核也可用劈核器填入乳化头口挤压粉碎得更小，以便乳化吸除。清除残余皮质，注入Healon于前、后房，植入人工晶状体，切口不缝合。
2结果
随访1mo，术后1d视力≥0.3者249眼（91.9％），术后1mo视力≥0.5者235眼（86.7％）。主要并发症：后囊破裂6眼（2.2％），经前段玻璃体切割后将人工晶状体植入睫状沟固定。角膜重度水肿4眼（2～4wk恢复透明）。平均超声乳化能量52％，超声乳化时间28～398(平均57.4)s。
3讨论
白内障超声乳化吸除术在我国已开展十余年，对III级及其以下软核的处理较容易，“弹性手术”、“分而治之法”均能很好地将软核粉碎吸除。但是对IV～V级硬核的处理比较棘手，发明的方法也就颇多：刻槽劈核、横向劈核、垂直劈核、挤切劈核、咬切劈核[7]等。这些方法都行之有效，但也都存在一些不足，如劈碎核之前，已经支付了一定的超声能量，如遇IV～V级核，核心很硬，费时费能；常需高负压来提起固定核，以便劈核器能置于核内或核的赤道部或绕到核下；劈核器均要经前囊口与核前面之间，绕到核的赤道部或核的后面，可见度较低，增加了刺破后囊，撕伤前囊的风险；无论是对核采取劈开还是掰开，都常常会使核的后部藕断丝连，不利核的浮起，给超声乳化带来不便。而且，常会对后囊和悬韧带产生较大压力，轻则后囊破裂，重则悬韧带断裂至核坠入玻璃体腔。
该组病例平均岁数较大—73.3岁，术后1mo视力≥0.5者86.7％，≥1.0者35.4％，所占比例相对较低，分析可能与年龄偏大，常伴有一些眼底病变有关。后囊破裂6眼中其中4眼为刚使用该法，未等灌注满前后房，就盲目向核后方插入乳化头有关，此4眼被改为娩核后完成手术；另2眼发生在抽吸残余皮质时牵扯所致。角膜重度水肿的4眼，2眼为青光眼术后的患者，术前检查内皮细胞计数偏低；另外2眼为V级核，尽管碎核后再超声乳化，仍用时较长，开始用50％能量时，小的碎核不能完全乳化，常导致管道阻塞，加大能量到70％后才将硬的小核乳化，但又因能量大而至碎核在前后房中旋转，不易吸入乳化头中。所以，对于V级核，采用囊外摘除术可能更为适宜。
双向劈核法来处理白内障超声乳化中的硬核，克服了前述几种方法的不足，显示出了它的优越性：（1）在劈开硬核前，几乎不用超声能量；（2）不需要高负压去吸住提起大而硬的核，这也克服了负压力弱的机器缺点。在核充分松动，前囊口又足够大时，劈核器轻压核下部，硬核上部会翘起脱出前囊口，超乳头顺势抵住核赤道部分，立即给以灌注，不让前房完全消失；却让后囊远离核后极，可见核与后皮质或后囊间的间隙，再在直视下乳化头斜面紧贴核后面滑至核后极，不至于刺破后囊膜，乳化头在核后极托住核，起到了“砧板”的作用，稳定可靠。（3）劈核器在核前方与核后面的乳化头呈交叉状，牢固地前后夹持住核，挤压、切、劈得心应手，也克服了劈核器盲目绕到核周的危险。（4）该方法系在核的前后表面同时加力，核自然被完全劈开，不会留下部分残余体，为随后的超乳浮起核创造了条件。当然，也可以从核后面向核前面边乳化，边用劈核器碎核，填入乳化头中。（5）双向劈核仍系在囊袋内碎核，勿需将核翻到前囊上，核前后均有支撑，对悬韧带的影响很小，尤其是乳化头在核后面托住，纵然后囊破裂，核块也不易坠入玻璃体腔中。
应用前后夹击双向劈核法的注意事项：（1）撕囊口应够大，不小于6mm，以便核上缘能顺利翘出前囊口。（2）尽力吸净核前面的皮质及乳化掉软的表层核，即松解核束带，给前后夹击中心核创造出空间。（3）一定要让核上缘滑出前囊口后，再将超乳头尖端抵住核赤道处；也必须待灌注满前后房后，再将超乳头贴住核后面滑到核后极，如核上缘不能滑出囊袋，可向核后方注入Healon，让核上缘显露出来，再向核后插入乳化头，不能盲目地用乳化头去撬起核块乳化，以免损伤后囊膜。如果注意了这3点，掌握“前后夹击双向劈核法”就十分容易，处理硬核也很快捷，减少了并发症发生的危险因素。
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1何守志.晶状体病学.北京:人民卫生出版社,2004:242-253
2王宁利,魏文斌.眼科专题讲座.郑州:郑州大学出版社,2005:155-158
3刘小阳.白内障超声乳化术后与小切口囊外摘除术后患者生存质量比较.国际眼科杂志,2006;6(5):1153-1155
4姚克.超声乳化手术技术进展及相关问题.中华眼科杂志, 2000;36(2):85
5李建章,陈薇,张德荣,夏文清.横向劈核白内障超声乳化术.实用眼科杂志,2001;19(5):390
6王首雁,张泳.挤切碎核技术在硬核性白内障超声乳化术中的应用.眼科研究,2001;19(4):350
7 EyeWorld Staff. 超声乳化手术中使用“咬切-劈裂”分核新技巧.亚太白内障及屈光手术医师学会杂志中文版,2005;1(2):27
