穿透性小梁切除调节技术及疗效
【摘要】 小梁切除术是青光眼的主要手段，但手术失败率较高，失败原因主要是手术区滤过口处成纤维细胞增殖，瘢痕形成而使伤口愈合所致。因此，建立改良的标准小梁切除术并结合调节技术减少手术失败是青光眼滤过性手术的趋势，小梁切除联合调节技术是21世纪青光眼小梁切除新发展，本文对小梁切除联合药物调节技术、非药物调节技术及复合式小梁切除术有关进行综述。
【关键词】 小梁切除术；药物调节技术；非药物调节技术；复合式小梁切除术
0 引言
青光眼是一种不可逆性致盲性眼病，正确治疗可避免盲的发生。眼压升高是其主要的危险因素，长期以来小梁切除术是其主要的手术治疗方式。但由于术后滤过道阻塞而复发，尤其是针对具有手术失败高危因素或难治性青光眼，应用药物或手术使功能性滤过泡得以维持而又减少并发症发生等的调节技术使手术成功率获得进一步提高，减少青光眼的复发取得了一定的疗效。
1 小梁切除术发展回顾
20世纪60年代初Sugar(1761)首先介绍并由Cairn（1968）最早采用显微手术，在部分厚的巩膜瓣下切除含Schlemm管在内的小梁网组织，称之为传统的标准小梁切除术。虽然术后长期降眼压效果较差，但术后并发症的发生较全厚层巩膜切除滤过术则显著减少。至20世纪80年代出现了改良小梁切除术，主要集中于巩膜瓣和造瘘制作技术上的改良。20世纪80年代至90年代，改良技术包括较小的巩膜瓣、可调节缝线及术后激光断线技术等，称之为现代标准小梁切除术。90年代针对术后复发或难治性青光眼发展了小梁切除联合应用调节技术，主要是联合应用抗代谢药物如5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil）和丝裂霉素C(Mitomycin C)等调节伤口愈合的药物学调节技术，至21世纪又发展了非药物调节技术如羊膜植入、全氟丙烷（C3F8）气体注入、多聚四氟乙烯合成的筛网状植入物、减少Tenon囊损伤的切口改良及结膜瓣与巩膜瓣改良的调节技术等。
2 小梁切除联合药物调节技术
2.1 抗代谢药物 5-氟尿嘧啶（5-FU）与丝裂霉素(MMC) 小梁切除术中采用抗代谢药物5-氟尿嘧啶与丝裂霉素C是20世纪90年代小梁切除术的一种重要改良方法，为大多数青光眼医师所熟悉。5-FU通过竞争性抑制胸苷酸合成而阻断DNA合成，MMC通过与DNA交联抑制DNA合成。抑制成纤维细胞增生效力MMC较5-FU高100倍，因此临床上较多应用MMC。术中采用MMC棉片置于结膜或（和）巩膜瓣下后彻底冲洗，5-FU 浓度及时间分别为25～50g/L，1～5min[1]。MMC的浓度及时间目前尚无一致的看法，一般为0.2～0.4g/L，3～5min[2,3]。Robert等临床研究得出应用0.2g/L的MMC时间为2min是有效与安全的，且并发症少，值得推广[4]。但通过大量的临床观察主张MMC浓度及时间个性化。虽然MMC与5-FU术中应用提高了手术成功率，但仍有患者术后失败且并发症增多，如持续性低眼压、角膜损害、薄壁滤过泡、滤过泡渗漏、眼内炎等[5]。MMC与5-FU比较，二者的滤过泡特征不同，5-FU组滤过泡100%为非缺血性，滤过泡与周围的结膜血管无明显界限，结膜下的巩膜瓣与缝线不能清晰地显现，MMC组滤过泡25%为非缺血性，75%为缺血性，滤过泡苍白，与周围结膜有明显界限，能清楚地辨认结膜瓣下的巩膜瓣与缝线[6]。
2.2 免疫抑制剂 环孢霉素A(cyclosporine A,CsA)是一种强效免疫抑制剂，还具有抗增殖作用，在适当浓度能有效抑制血管内皮细胞、皮肤纤维细胞、表皮角质细胞、结膜成纤维细胞、晶状体上皮细胞的增殖。CsA与MMC作临床对比研究中发现手术成功率MMC组为90%，CsA组85.7%，对照组71.4%，二组术后眼压较对照组显著下降，并且无低眼压性黄斑变性等并发症发生[7，8]。CsA与5-FU比较有相近的促滤过泡形成作用，形态以Ⅱ型为主，其降压幅度和术后成功率相似，保护视功能作用优于5-FU，而术后薄壁滤过泡、低眼压黄斑病变并发症机会较少[9,10]。
2.3 舒拉明 舒拉明（Suramin）最初主要为一种抗寄生虫药物，近年来用于恶性肿瘤的治疗。它的作用机制为抑制细胞的逆转录酶，是一种肝磷脂类似物，与肝磷脂结合蛋白结合。与肿瘤细胞竞争性结合生长因子受体而干扰生长因子的作用，抑制肿瘤细胞生长。Holger等将舒拉明应用于小梁切除术，并与MMC作临床对比研究，将含200g/L舒拉明的0.1mL液体浸透棉片置于巩膜瓣上5min，用10mLBSS冲洗。术后2，4d在滤过泡附近的球结膜下注射200g/L的舒拉明0.1mL MMC组为MMC浓度为0.2g/L，在巩膜瓣下放置3min。通过对比研究发现舒拉明与MMC的手术成功率相似，但是舒拉明组出现的低眼压、脉络膜脱离及严重的视力下降等并发症却比MMC组减少[11]。
2.4 其他 胶原交联抑制剂如β氨基丙晴和D-青霉胺；影响细胞因子的药物如干扰素INFα-2b、抗人TGF-β2重组单克隆中和抗体等在动物实验及临床研究中均为术后球结膜下注射；纤溶剂如组织源性纤溶酶原激活剂（t-PA）等术后前房注射；抗微管药物紫杉醇在动物的青光眼滤过性手术中均取得了一定的效果。但有的仅限于动物实验，有的缺乏临床随机试验的证实，用药剂量及用药方法仍需进一步证实。虽然在药物调节技术方面积累了一定的经验，减弱了瘢痕形成的过程，但术后晚期瘢痕化的问题并未解决，仍然期待有更好的抗瘢痕化药物，有些学者正在研究应用α2b、γ干扰素对抗瘢痕形成，甚至尝试结膜下移植γ干扰素转基因细胞，还有一些学者正在进行一种“光动力学治疗”的方法。以对抗纤维细胞增殖。关于瘢痕化形成的基础医学研究目前集中在细胞外基质的研究和多种细胞因子的相互作用上，基础研究的成果必将会为临床工作提供更多的治疗手段。
3 小梁切除联合非药物调节技术
3.1 减少Tenon囊损伤的切口改良及结膜瓣与巩膜瓣改良的调节技术 穿透性小梁切除术术中球结膜及Tenon囊损伤可导致和加重结膜和结膜下癍痕形成，而使手术失败。因此减少Tenon囊损伤的切口改良调节技术应运而生，有的甚至将切口经由结膜的路径改成经由角膜，Philips和其后的Cairns描述了通过透明角膜缘作小梁切除的技术，此后，Van Buskirk和Cioffi报道了对该技术的改良，小切口小梁切除是阿根廷Lerner医师对Van Buskirk技术的改良。操作方法：近角膜缘处，做一个2.5mm的球结膜环形切开在相对应的角巩膜上作同样长度的环状板层切开，深约1/3～1/2角膜缘厚度。使用板层刀从切口向后分离2～3mm形成一个巩膜层间袋，用一成角的月牙刀通过巩膜层间袋，直达末端，向上刺破巩膜袋顶层，进入到结膜下间隙，注入少许BSS形成结膜下囊泡，月牙刀作水平运动扩大切口，将原角膜缘切口加深，切穿入前房，作虹膜周切术，10-0尼龙线连续缝合角膜缘切口前唇与巩膜层间袋，间断或连续缝合球结膜。效果评价：Das等作了小切口小梁切除与传统小梁切除的临床对比研究，得出小切口小梁切除术能使90%的囊的切开，患者眼压得到有效控制，既又安全，避免了Tenon切开及减少了并发症的发生。但小切口使得术野不能充分暴露，为此术式一缺点[12]。王坤元等[13]报道的无结膜切口的小梁切除参照以上方法作了改进，并做了临床观察。结果：12例术后随访3～14mo，眼压不加任何抗青光眼药物的情况下全部得到控制，术后浅前房2例均经加压包扎恢复，术后3mo验光未发现新的散光。本术式不做结膜切口，避免或减轻了滤过道瘢痕形成提高了手术成功率，由于角膜瓣切口较小，又是板层切口，故术后瘢痕不足以产生散光。
巩膜瓣的改良包括L形巩膜瓣小梁切除术[14]及纵形小梁巩膜条形切除术[15]，取得了满意的手术效果。纵形小梁巩膜条形切除术除原有小梁切除的滤过功能外，还因切除部分巩膜，使一部分房水经脉络膜上腔吸收引流降低眼压，巩膜瓣游离缘的三角形切除，使巩膜瘘道外口相对裸露，避免了巩膜瓣覆盖纤维组织增生阻塞滤过道。但术中如巩膜瓣游离缘的三角形切除过多，会引起房水引流过畅、低眼压、浅前房的发生。反折式小梁切除术手术方法是在1/2巩膜厚度5.0mm×4.0mm巩膜瓣下，再做一4.0mm×1.0mm包括小梁网在内的深层巩膜瓣，右侧切断向左侧扭转90°，缝线固定于左侧固定于左侧巩膜底下。与现代标准小梁切除术比较，反折式小梁切除术在滤过泡的形成、术后眼压控制、手术成功率及术后并发症方面具有优越性。由于深层巩膜瓣反转，使巩膜瓣下形成了空间，支持了滤过口，不易与巩膜瓣粘连，因此术后浅前房及低眼压的发生也相对较高[16]。
3.2 可拆除缝线调节技术 穿透性小梁切除术术后早期房水流出量取决于巩膜瓣缝合松紧程度，过松会发生术后浅前房、低眼压；过紧起不到外引流作用致手术失败。可调式缝线较好地解决了这一对矛盾，术中采用了可拆除缝线，既能防止术后早期滤过过强的并发症，又能保证术后远期良好的滤过功能。Wanner等了自1986年Wilson首次提出可调缝线技术以来并经过多次改进的8种缝线方法[17]，以便临床工作者更好地应用。Raina等作了可调缝线在小梁切除术中的近期及远期效果观察，并与传统小梁切除作了对比，研究得出，可调缝线在术后1～5d拆除引起各方面的变化最大，在10～15d拆除变化最小或几乎没有变化，在6～10d拆除一起的变化介于两者之间，可调缝线术后近期效果主要为减少低眼压、浅前房等术后早期并发症，远期效果为保持功能性滤过泡及降眼压[18]。但术中应用几个可调缝线及拆除缝线时间仍无具体定论，需近一步研究。
3.3 羊膜植入 近年来羊膜（amnion membrane）在眼表疾病治疗中得到了广泛应用。羊膜位于胎盘的最内层，其表面光滑，无血管、淋巴组织及神经，但却含有丰富的细胞因子。羊膜含Ⅳ型胶原、层粘连蛋白、整合素等多种成份能下调TGF-B传递，从而抑制滤过道成纤维细胞增殖[19]。羊膜具有抑制纤维组织增生、抑制新生血管增生、抗炎等作用。1995年Kim和Tseng将羊膜引入眼科进行眼表重建成功，1998年Fujishima等曾报告人眼小梁切除术中植入羊膜，提高了难治性青光眼的疗效[20]。Demir及 Barton等[21,22]分别在兔眼青光眼滤过性实验研究中证实羊膜具有抑制瘢痕形成及抑制成纤维细胞作用。Demir等在兔的实验性青光眼手术中对羊膜与MMC对滤过道的抗瘢痕作用做了对照，得出羊膜与MMC均能降低成纤维细胞与巨噬细胞的数量，但MMC组降低成纤维细胞的数量较羊膜组高，并且二者之间有统计学差异，巨噬细胞的降低二组之间无显著差异。但考虑到抗代谢药物的毒副作用，认为小梁切除术中羊膜植入是一种更安全的方法[23]。羊膜移植的一些术后变化在人类与动物可能不同，具体差异还有待进一步验证。羊膜在青光眼滤过手术中取得了一定的疗效，但由于样本量小，缺乏长期的临床随访，有些研究仅限于动物实验，因此羊膜在青光眼滤过手术中前途还有待进一步研究。
3.4 其他生物材料 在小梁切除术或非穿透性小梁切除术中植入生物材料的目的是保持滤过道通畅，其中包括胶原膜、生物胶、Healon、生物膜、晶状体前囊膜等，与羊膜相比前上述生物材料比较昂贵，有的仅限于非穿透性小梁切除术，有的仅尚未应用于临床，仅限于动物实验中，有的材料来源受限。抗青光眼术中辅以生物材料植入，对抗滤过道瘢痕形成有一定的作用，但究竟什么性质的生物材料更适合做抗青光眼术中的辅助植入物，还有待进一步研究。目前生物材料的水平距离我们的要求还相差甚远，目前研究的主要方向之一就是植入材料的改进，随着高分子材料化学发展，人为控制合成材料的生物相容性和降解时间的能力。另一个可能的方向是在植入物中整合抗纤维化药。
4 复合式小梁切除术
复合式小梁切除术是基于对影响伤口愈合过程的药物调节技术和非药物调节技术理论的认识，通过合理地组合抗代谢药物及小梁切除术的新技术及细致的术后护理，显著地减少潜在并发症，提高手术成功率。有以下技术组合：①术中一次性中剂量MMC应用；②巩膜瓣相对牢固缝合和外置可拆除的巩膜瓣缝线；③术后控制性定量拆除外置巩膜瓣缝线或激光缝线松解，并结合滤过泡旁指压按摩；④术后必要时5-FU或多环节抗纤剂干扰素追加应用。以上各个环节起着相互约束、扬长避短、相得益彰的作用。国内也有许多报道复合式小梁切除术在临床中的应用，提高了手术成功率，降低了并发症的发生。但最佳的组合方式及术后远期效果及并发症均需进一步临床观察研究。
5 展望
标准的小梁切除术仍是目前青光眼手术较为可靠而广泛采用的手术方式。为了减少术后早期及远期并发症，为了提高手术成功率，减少手术失败及残留青光眼，联合调节技术应用是青光眼滤过性手术治疗的未来发展。求和完善理想的调节技术，尤其是针对具有手术失败高危因素或难治性青光眼患者更具有重要临床意义。目前在青光眼滤过性手术治疗中除现代标准小梁切除术外，药物调节技术或非药物调节技术以及复合式小梁切除术应用被越来越多青光眼学者所接受。
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