经瞳孔温热疗法联合曲安奈德球后注射治疗脉络膜特发性新生血管
作者：郑波 叶璐 孙文涛 李燕龙 王勇
【摘要】 目的：观察经瞳孔温热疗法（transpupillary thermotherapy,TTT）联合球后曲安奈德注射(triamcinolone acetonide，TA)脉络膜特发性新生血管（idiopathic choroidal neovascularization， ICNV）的治疗效果。方法：球后注射曲安奈德使黄斑部水肿、渗出缓解后再使用法国产Iris810nm半导体激光对11例脉络膜特发性新生血管患者进行TTT治疗，采用1.0～2.0nm光斑、能量75～175mW照射时间55～60s，随诊3～4mo，通过视力，直接检眼镜检查，荧光素眼底血管造影（tundus fluorescein angiography， FFA）及吲哚青绿血管造影（indocyanine green angiography， ICGA）观察疗效。 结果：治疗后视力提高者8例，占73%。无变化者2例18%。视力下降者1例9%。11例患者中眼底改变者10例，1例有瘢痕形成。结论：TTT+TA对脉络膜新生血管有较好的疗效，激光能量小,参数较易掌握。
【关键词】 经瞳孔温热疗法 曲安奈德 脉络膜特发性新生血管
Observation of the clinical effect of transpupillary thermotherapy with retrobulbar injection of triamcinolone acetonide for idiopathic choroidal neovascularization
Abstract AIM:To observe the clinical effect of transpupillary thermotherapy (TTT) with retrobulbar injection of triamcinolone acetonide(TA) for idiopathic choroidal neovascularization (ICNV). METHODS: Eleven cases with idiopathic choroidal neovascularization were treated with retrobulbar injection of TA. After cystoid macular edema alleviated or even disappeared, TTT was perform on 11 cases. Laser parameters were as follows: spot diameter 0.9 - 2.0, power 75 - 450μm, time 55 - 60 seconds. By 3 either 4 months of follow-up, Visual acuity, Ophthalmoscope, Fundus Fluorescein Angiography (FFA) and Indocyanine Green Angiography(ICGA) were used to observe the curative effects. RESULTS: Visual acuity were improved in 8 cases (73%), remained stable in 2 cases (18%) and declined in 1 cases (9%) after treatment.CONCLUSION: TTT at low power setting combined with retrobulbar injection of TA may improve the visual acuity and reduce complications in ICNV.
· KEYWORDS: transpupillary thermotherapy; triamcinolone acetonide; idiopathic choroidal neovascularization
0引言
特发性脉络膜新生血管(idiopathic choroidal neovascularization， ICNV)的发病机制主要为无任何明显病因的黄斑区脉络膜新生血管（CNV）形成，引起视网膜下出血，渗出，水肿。病程持久可形成黄斑区纤维瘢痕，导致中心视力永久损害。曾有人用810nm近红外激光进行治疗特发性黄斑脉络膜新生血管，也取得了比较理想疗效。但参数范围较大，实际操作比较困难。我们利用曲安奈德球后注射后，减轻了黄斑渗出,水肿。然后进行810nm激光治疗，取得了较满意的疗效，现报告为下。
1对象和方法
1.1对象 2005-02/2006-06在我院接受治疗的11例患者11眼均纳入本组观察研究，11例患者均无全身疾病,无明确的致炎因素。其中男4例4眼，女7例7眼，年龄19～23（平均26.8）岁。平均病程1.5mo，11例患者均述有视力下降，视物变形。经直接检眼镜眼底检查，FFA，ICGA检查，黄斑有圆形或类圆形灰白色单个病灶，范围均小于1/2个视盘直径，局部视网膜水肿、均伴有弧形或环形出血、渗出及浆液性视网膜色素上皮与神经上皮层脱离。FFA检查病灶处可见荧光素渗漏，ICGA检查显示脉络膜绒球样CNV及渗漏。有屈光不正者，屈光度小于6.00D，眼底无高近性眼底改变。所有患者根据年龄、眼底及FFA，ICGA表现以及全身情况均符合特发性脉络膜新生血管(idiopathic choroidal neovascularization， ICNV）的诊断。
1.2方法 使用法国810nm半导体激光治疗仪、去脉冲模式。根据病变范围选择1.0～2.0，3.0nm直径光斑，光斑的选择以FFA及ICGA所提供的CNV范围及眼底所见综合分析结果而定。能量75～175mW，根据光斑大小而定，照射时间55～60s，照射后无视网膜颜色改变。球后注射曲安奈德，使用国产曲安奈德注射液，球后注射15～20mg。根据黄斑水肿、渗出程度而定。一般注射后2wk左右行TTT治疗。治疗后进行随访，平均随访时间2.8mo，由专人进行视力检查，并在3mo左右进行ICGA+FFA检查，视力检查以标准视力表提高2行及其以上者定为视力提高，2行以内者为无变化，下降2行以上者为视力下降。本组只为进行1次治疗后的结果分析（如果1次治疗不能达到预期效果可考虑反复治疗）。
2结果
11眼中，后视力提高者8眼占73%，视力不变者2眼占18%，下降者1眼占9%，眼变形情况11眼中有4眼变形仍存在。7眼变形消失。11眼中3mo左右FFA+ICGA检查结果2眼仍存在荧光渗漏，9眼渗漏静止，黄斑CNV结构不明确，其中1眼有黄斑纤维瘢痕形成。
3讨论
黄斑特发性新生血管致患者视力下降，视物变形，其主要是黄斑CNV进入色素上皮或神经上皮下，对该病的治疗一直是一个比较难解决的问题。近年来光动力疗法(photodynamic therapy， PDT)的开展为黄斑CNV的治疗增加了有效手段，但价格昂贵，难让大部分患者接受[1]。氪激光式染料激光光凝治疗因损伤黄斑神经上皮而导致视力下降[2]，TTT治疗因对黄斑神经感觉层损伤较小仍为人们关注和使用[3],且TTT对治疗老年性黄斑病变也能使大部分患者视力提高[4]。但其参数较难掌握。我们采取球后注射曲安奈德然后再行TTT治疗，取得了比较满意的效果。黄斑水肿、渗出、出血是影响TTT参数的主要因素之一。球后注射曲安奈德能减轻局部的水肿、渗出[5]，其机制除激素的作用外其他尚不清楚，因不在本研究的范围之内，且不多述。本组病例11眼在球后注射TA约2wk左右，黄斑水肿、渗出及出血明显减轻（期间可结合使用一些活血化淤药物）。2wk左右后再根据FFA，ICGA所观察到的CNV范围及渗漏程度结合眼底所见灰色病灶的范围选择不同的光斑直径，能量的选择可根据不同的光斑大小进行调整，因黄斑水肿、渗出及出血减轻，能量的选择不宜过大，以最大可能减少TTT对色素上皮及神经上皮的损伤。我们采用1.0nm，75～100mW；2.0nm 100～150mW；3.0nm，150～175mW。治疗参数能量要比以往小，范围窄[6]。能量根据光斑大小做适当的增加，一般在25～50mW左右。另外黄斑水肿、渗出减轻对判断光斑的大小准确性有一定的提高。因为仅靠FFA+ICGA判断CNV的范围，因条件不同，偏差较大，不易掌握。另外球内注射曲安奈德结果是否会更加理想，有待进一步观察探讨。
总之，TTT治疗黄斑CNV疗效肯定，加曲安奈德球后注射后而行TTT参数较易掌握，因本组病例数少，观察时间短，有待更进一步的观察研究。
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