改良的羟基磷灰石义眼座植入术的初步效果

               作者：赵建敏　王雪燕　刘红梅

【摘要】  　　目的：评价羟基磷灰石义眼座植入术的疗效。方法：对49例（49眼）眼内容物剜除术患者行Ⅰ期或Ⅱ期羟基磷灰石义眼座植入手术。结果：随访5mo～4a的所有患者对外观及义眼活动度满意，无感染、结膜裂开和义眼座暴露等并发症。结论：改良的羟基磷灰石义眼座植入术具有操作简单，对组织损伤小，并发症少等优点，是一种可供选择的手术方式。

【关键词】  手术方法　羟基磷灰石义眼座　手术并发症

    Clinical effect of improred impltation of orbital hydroxyapatites

      Abstract  AIM: To observe the effect of improved implantation of orbital hydroxyapatites . METHODS: The first stage or the second stage of operation was adopted for orbital hydroxyapatits implantation after enucheation on 49 cases.RESULTS: After 5 months to 4 years of follow-up visit, the prothetic mobility and the cosmetic appearance are satisfactory in all patients, at the same time, no infection, no conjunctiva breach and exposure of hyaroxyapatites implatation. CONCLUSION: Improved implantation of orbital hydroxyapatites is a good mode of operation, an it has many advantages as simple operation, little injury and few complications.

    · KEYWORDS: operation methods; implantation of orbital hydroxyapatites ; surical complications.

　　 0引言

    羟基磷灰石(hydroxyapatite，HA)义眼座其组织相容性好，对周围组织无刺激、无排斥、重量轻、血管纤维组织易长入义眼座微孔等特点，已被广泛应用于临床眼科，是目前眶内植入的理想材料。HA义眼座主要用于眼球摘除或眼内容物剜除术后预防和矫正眼眶畸形。目前手术方法很多，手术操作较为复杂繁琐，对组织的创伤较大，为了使手术操作更为简便易行，最大限度的减少对组织的损伤和并发症的发生。我们应用改良的羟基磷灰石义眼座植入术对本院收治的49例（49眼）患者进行手术后观察，双眼对称，义眼座活动好，现将结果报告如下。

    1对象和方法

    1.1对象 我院2001-05/2006-03植入的活动义眼座患者49例（49眼）。其中Ⅰ期眼内容物剜除+活动义眼座植入的41例（41眼），Ⅱ期活动义眼座植入术的8例（8眼）。男45例（45眼），女4例（4眼）。年龄12～64(平均28.6)岁。眼内容物剜除的原因：外伤34例（34眼），绝对期青光眼8例（8眼），葡萄膜炎继发青光眼5例（5眼），角膜缘葡萄肿2例（2眼）。采用北京康菲特尔特科技有限公司生产的天然珊瑚羟基磷灰石义眼座，规格为直径18mm和20mm，孔径为300μm和500μm两种。

    1.2方法 Ⅰ期手术先行常规眼内容物剜除术，然后在鼻上和颞下象限两条眼外肌间剪开巩膜至后极部，巩膜壳形成两瓣，剪断视神经，放入钢球测量，提起巩膜壳检查张力，在没有张力的情况下选择义眼座。取出钢球，在巩膜壳内放入义眼座。用“3-0”丝线间断缝合赤道前巩膜，“5-0”丝线或“8-0”可吸收缝线间断缝合眼球筋膜达到密闭状态。用“5-0”丝线连续缝合球结膜。结膜囊内放置涂有眼膏的眼膜，术后加压包扎术眼，每天换药1次，然后再加压包扎术眼共7d。1wk拆除结膜缝线。术后观察术眼的外观及义眼活动度。术后2～3wk安放薄形义眼片。Ⅱ期活动义眼座植入，先做球结膜下浸润麻醉，然后水平切开结膜和眼球筋膜，向上分离至眼眶缘；用眼镊提起巩膜壳，鼻上和颞下沿巩膜壳向后分离，用剪刀剪开巩膜壳形成两瓣或找出四条直肌后缝置预置缝线；再行球后阻滞麻醉。用蚊式钳“+字”扩大肌锥，巩膜壳内塞入义眼座或4条直肌预置缝线与义眼座穿孔缝线结扎，其余方法同Ⅰ期。

    2结果

    所有患者术后结膜创口一期愈合，炎症反应轻；眼窝形成良好；结膜囊腔宽阔、平整、光滑；义眼座活动好；安放薄形义眼片后双眼外观对称。术后随访5mo～4a，均无感染、结膜裂开、义眼座暴露和脱出等并发症。

    3讨论

    眼内容物剜除术或眼球摘出术后，为了弥补眶内容不足引起的凹陷畸形，常需要在眶内放置植入物。过去很多学者采用了不同材料，如玻璃、金银、软骨、脂肪、筋膜、象牙、软木等都因组织相容性差和植入物过重，而导致植入物排斥或下睑畸形。HA具有良好的组织相容性，其内联多孔的结构为血管纤维结缔组织长入提供了理想框架。HA义眼血管化使其成为眼眶组织的一体。国外学者报道，HA义眼座血管化程度和速度与微孔的大小和眼座的直径有关。国内动物实验证实，活动义眼座植入兔眼眶1wk后，有血管纤维组织长入羟基磷灰石的微孔内，术后6mo的植入物完全纤维血管化[1]。动物实验还证实，直径12mm ,孔径500μm的活动义眼座在4wk即完成血管化[2]。HA义眼座微孔直径大的规则的互通率为100%。骨扫描和MRI也证实，HA义眼座植入眼眶内后3～6mo有新生血管长入[3,4]。动物实验和临床应用结果显示HA义眼座的微孔内联结构，有利于血管纤维组织生长。一般6mo左右眼座微孔内肉芽长入已建立起良好的血液循环[5]。我们对本手术方法的提出是基于：（1）维持植入的义眼座处于接近正常的解剖位置，是术后义眼座活动良好的基本保障。义眼座的转动主要取决于3因素：眼外肌的功能和附着点，义眼座的位置和大小，结膜囊的大小[6]。本方法是采用术中不剪断眼外肌，保持眼外肌和肌鞘膜的组织完整性，不会发生术后的组织粘连、挛缩和义眼座活动受限；眼肌附着点位置不发生改变，植入后的HA义眼座就处于接近正常的生理位置。睫状前血管系统不被破坏，保持了巩膜的血液供应，不会因缺血而发生巩膜的溶解和坏死。巩膜壳后1/2敞开，使眼座与周围组织有足够的接触面，有利于血管化[7,8]。（2）选择合适大小的义眼座是矫正眼眶畸形的关键，同时，不可忽视上睑眼眶凹陷的美容要求。眼座直径过大，眼球筋膜的结膜张力大，术后不利于愈合，甚至会发生术后球结膜裂开[9]；过小不能达到上睑眼眶凹陷的美容效果。本组病例一般选择义眼座略小于健眼2mm，其目的是减少对下睑及穹窿部组织的承受压力，不因过重致眼睑畸形[5]。术后随访无1例发生结膜裂开和义眼座暴露。

    HA义眼座植入虽然解决了眼球摘除术后的无眼球眼眶综合症和患者因外观所产生的自卑感，但也发生了眼眶植入物带来的并发症：如义眼座暴露、上睑下垂、结膜水肿、结膜裂开等并发症，其中义眼座暴露最为常见[9-11]。很多学者为了避免并发症的发生，在眼内容物剜除术后在两条眼外肌间将义眼座塞入双层巩膜后的肌锥内或在眼座前放置异体巩膜。义眼座塞入双层巩膜后的缺点是易使义眼座靠后，眼座活动不好，上睑眼眶凹陷不能得到矫正，术后钻孔放置栓钉不易掌握。用异体巩膜虽然眼外肌功能存在，术后患者义眼座活动好，但患者术后不同时间内可能出现排斥反应，异体巩膜会逐渐排斥、溶解、坏死，出现这种情况往往需要再次手术进行修补，或取出义眼座，择期再手术。本组采用了改良的手术方法，主要并发症为眼睑肿胀和结膜水肿，不需要采取任何特殊措施，经加压包扎后均恢复正常。眼睑肿胀和结膜水肿可能与手术创伤和组织修复过程有关。本组49例（49眼）患者术后2～3wk配戴合适的薄形义眼座后，双眼外观对称，义眼座活动良好，均获得满意效果。40例（40眼）患者对外观满意，未做Ⅱ期钻孔手术，从而减少了HA眼座植入术后安置栓钉的并发症，也减轻了患者的负担。

【】
  1黄丹平,刘金凌，郭晓东.兔眶内植入国产珊瑚羟基磷灰石的实验研究，实用眼科杂志，2000;18(8):459-461

2易敬林,王文娟,徐荣,王伟科,刘勇,袁晟.三种义眼座血管化的PECT和组织病实验研究.眼外伤职业眼病杂志,2004;26(12):791-801

3 De Potter P, Shields CL, Shields JA, Flanders AE, Rao VM. Role of magnetic resonance imaging in the evaluation of the hydroxyapatite orbital implant. Ophthalmology ,1992;99:824

4 Numerow LM, Kloiber R, Mitchell RJ, Molnar CP, Anderson MA., Hydroxyapatite orbital implants. Scanning with technetium-99m MDP. Clin Nucl Med ,1994;19(1):9-12

5庄会升.羟基磷灰石义眼座植入矫正治眼部畸形.眼外伤职业眼病杂志，2004;26（4）：248-249

6宋琛.手术学全集:眼科卷.北京:人民军医出版社,1994:748

7庄静宜,王守境,朱健,徐洁,安明,于兰.改良式羟基磷灰石义眼座植入术,中华眼科杂志，2000;35(2):150-151

8翟文娟,韩梅，郭黎娅.羟基磷灰石义眼植入139例分析.眼外伤职业眼病杂志，2004;26（11）：755-756

9周和政,王柏川,梅军,徐东强.羟基磷灰石义眼座植入术后球结膜裂开的因素.国际眼科杂志,2002;2(1):31-33

10徐乃江.在推广羟基磷灰石活动义眼座植入术的同时要严格掌握手术适应症.中华眼科杂志,2004;40(12):793-794

11何旭英,曾庆广,黄发明,赵俊峰.羟基磷灰石义眼座植入术后暴露的临床分析.国际眼科杂志,2002;2(1):84-85