影响近视眼角膜中央厚度的多因素分析
作者：韦斌，具尔提，付玲玲，王星瑾
【摘要】 目的：探讨影响近视眼角膜中央厚度的相关因素。 方法：近视眼306例612眼用超声角膜测厚仪、电脑验光仪、非接触眼压计、A超和角膜地形图分别测量其数据。并分析其年龄、性别、民族、职业、住址、近视家族史、配戴角膜接触镜史、眼别、裸眼视力、矫正视力。对所得结果进行统计学分析。结果：有无长期配戴角膜接触镜史在近视眼角膜中央厚度上存在着显著差异（t =4.183，P =0.000）。角膜中央厚度与裸眼视力、眼压呈正相关（r =0.114，P =0.005；r = 0.483，P =0.000）；与角膜曲率为负相关（r =-0.114，P = 0.005）。角膜中央厚度与年龄无相关（r =-0.041，P = 0.312），根据年龄分组，各组间比较有显著的统计学差异（F =5.490，P = 0.000），角膜中央厚度似有随年龄增长变薄的趋势。角膜中央厚度与近视屈光度之间无相关性（r =0.027，P = 0.499）。建立多元回归方程：Y =557.824－7.254X 7+ 27.989X 9－2.499X 12+5.285X 13（F =16.840，P = 0.000）。结论：影响近视眼角膜中央厚度的主要因素是配戴角膜接触镜史、裸眼视力、角膜曲率和眼压。
【关键词】 近视眼 角膜中央厚度 因素分析
0引言
在眼的屈光系统中,角膜的屈光力约占全部屈光力的70%。角膜屈光力的轻度改变,就能明显地影响近视度数。但角膜屈光手术最大切削深度能达到多少,中央角膜床剩余厚度不得低于何值,目前尚无准确数据及统一标准。由于角膜中央厚度受很多因素的影响，而目前国内外学者对影响近视眼角膜中央厚度的因素研究，多是针对一个样本进行的单个因素的比较,缺少多因素共同参与下的综合分析。所得的结果差异很大，甚至完全相左。这使临床上结合患者个体情况精确测量角膜中央厚度变得困难，而这对于手术方式的选择、手术计划的设计和操作及手术成败有着具体的指导意义。故我们采用流行病学多因素分析方法，探讨影响近视眼角膜中央厚度的相关因素。
1对象和方法
1.1对象 2005-11/2006-04在近视中心符合近视诊断标准的患者，按门诊病历号排序，根据随机数字表随机选取研究对象(研究样本量满足是自变量数的20倍)。近视诊断标准参照澳大利亚“蓝山眼病研究”的标准[1]：等效球镜度≥-1.00D。排除标准：无角膜器质性病变，无角膜手术史，眼科常规检查无异常，视野无缺损，无青光眼家族史。研究对象共纳入306例612眼，男136例272眼，女170例340眼；年龄18～52（平均32.3±5.6）岁。近视屈光度-1.00～-23.00（平均-6.60±3.11）D。按近视屈光度分组：低度近视组：屈光度≤-3.00D，119眼；中度近视组:-3.00D＜屈光度＜-6.00D,194眼;高度近视组：-6.00D≤屈光度＜-9.00D,200眼;超高度近视组:屈光度≥- 9.00D，99眼。
1.2方法 将研究对象的病史情况、常规检查项目记入统一的流行病学调查表。调查内容包括：年龄、性别、民族、职业、住址、近视家族史、配戴角膜接触镜史、眼别、裸眼视力、矫正视力、近视屈光度、角膜曲率、眼压、眼轴、角膜中央厚度。研究因素及其赋值(表1)。采用日本Tomey SP-3000超声角膜测厚仪测量角膜中央厚度，所有病例连续测量3次，取其平均值。日本Tomey TMS-4角膜地形图仪测量角膜曲率，摄下3张质量较高的图像,除外泪液和眼睑的干扰,然后选取质量最佳的1张进行分析。日本Tomey AL-100 A型超声仪测量眼轴，常规表面麻醉,连续测量3次, 取其平均值。日本Topcon8100自动验光仪测量近视屈光度，采用睫状肌麻痹后电脑验光,结合瞳孔恢复正常后主觉验光,确定近视屈光度。日本Topcon CT-60型非接触式压平眼压计测量眼压。患者取坐位,以适当的高度及放松状态进行测量,每眼测3次,取其平均值。为避免角膜厚度、角膜曲率及眼压在不同时间波动而影响研究结果[2,3],本研究所有的检查均在早上10～12点进行。所有研究对象的测量采用双盲法，由同一名熟练专业人员操作完成。
统计学处理： 采用SPSS12.0统计处理软件，将所测量的数椐按研究因素分类建立数椐库。做影响近视眼角膜中央厚度的各因素的关联性分析，两组间比较采用t检验,多组间采用方差分析和多元线性逐步回归分析,确立多元回归方程。
2结果
近视眼角膜中央厚度与配戴角膜接触镜史、裸眼视力、角膜曲率和眼压有关（P＜0.01，表2，3）。两两比较证明，中度近视组与高度近视组在角膜中央厚度上存在着差异（P ＜0.05），其余各组间无统计学差异（P＞0.05）。根据表1的赋值以年龄（X 1）、性别（X 2）…眼轴长度(X 14)作为自变量，角膜中央厚度（Y）作为因变量，进行多元线性逐步回归分析,建立多元回归方程：Y =557.824-7.254X 7+ 27.989X 9－2.499X 12+5.285X 13，F =16.840，P = 0.000，结果表明，由以上4个自变量构成的回归方程有统计学意义。
3讨论
随着角膜屈光手术的广泛开展,术前准确地评价角膜厚度和角膜形态,已在很大程度上直接关系到屈光手术的安全性和矫正的可预测性。由于近视眼患者的角膜中央厚度个体差异很大，这使临床医生更为关注是如何针对具体患者做一个尽可能薄的瓣,以保留足够厚的角膜基质床。这个问题对需要激光切削较深的高度近视尤其重要。否则有引起术后角膜扩张和医源性圆锥角膜的危险。因此，我们选取近视眼患者作为研究对象，以探讨影响其角膜中央厚度的相关因素。
关于近视眼角膜中央厚度与眼别、性别、住址、有无近视家族史、民族、职业、年龄、近视屈光度、矫正视力及眼轴的关系。本研究的结果表明：角膜中央厚度与以上因素无关联。虽然有学者认为角膜中央厚度在性别[4]、住址[5]、民族[6]上存在着差异。但我们认为这可能与所研究的病例构成、样本大小及使用的角膜测厚仪器不同有关。在研究年龄与近视眼角膜中央厚度的关系中。我们发现不同年龄组在近视眼角膜中央厚度上具有显著性差异（F =5.490, P =0.000）。同时，本组资料还表明角膜中央厚度有随年龄增长变薄的趋势(表2)。我们认为这可能与研究对象的角膜水合状态有关，随着年龄增长，角膜水和作用减弱，从而造成超声速率增加，使超声脉冲更迅速返回持头，表现为角膜中央厚度减少。此外随着年龄变化，角膜基质层中胶原基质的密度发生改变，也会影响超声速率，使测量结果发生有意义的变化。对于本研究中40岁以上研究对象角膜厚度的波动，我们考虑可能与该年龄组的样本数偏少，数据抽样误差有关。关于近视眼的角膜中央厚度与近视屈光度的关系，国内研究结果目前存在着正相关[7]、负相关[8]、不相关[9,10]三种结论，争议较大。本研究的结果是近视屈光度与角膜中央厚度无相关性(r =0.027，P =0.499)。将研究对象按近视屈光度分组后,不同组之间具有统计学差异(F =4.555，P = 0.004)。但两两比较发现：只有中度近视组与高度近视组在角膜中央厚度上存在着差异（P＜0.05），其余各组间均无统计学差异（P＞0.05）。高度近视眼角膜厚度薄于低、中度近视。 对上述结果，我们认为可能与高度近视眼眼轴拉长,眼球壁扩张及血液供应受到不同程度障碍有关。但尚不能得出近视眼角膜中心厚度随近视度数的增高而变薄的结论。
影响近视眼角膜中央厚度的主要因素是配戴角膜接触镜史、裸眼视力、角膜曲率和眼压[11-13]。其中有无长期配戴角膜接触镜史在近视眼角膜中央厚度的关系。我们发现两者之间存在着显著差异（t = 4.183, P =0.000）。所得多元回归方程显示长期配戴角膜接触镜可使角膜变薄。对此结果，我们认为可能有以下三种机制：角膜基质的慢性水肿及角膜基质成分发生了生化改变；泪液渗透压增加导致角膜厚度变薄；慢性缺氧及慢性微小损伤导致角膜细胞凋亡增加引起的。裸眼视力与角膜中央厚度呈正相关关系（r =0.114，P =0.005）。多元线性逐步回归方程（P =0.000）显示，随着裸眼视力的降低，角膜中央厚度有减少的趋势。对于上述结果，笔者认为近视多为轴性近视, ,眼轴增加是近视加重的主要原因，特别在中高度的近视眼中,眼轴起着决定性的作用,度数越高,眼轴越长。随着眼轴的延长,眼球发生相应的变化,如巩膜变薄,脉络膜、视网膜萎缩和变性,这些都对视力产生影响，造成裸眼视力的下降，在巩膜后段变薄的同时, 角膜受到周边牵拉力作用可相应变平、变薄。这与Chang等 [14]的观点一致。但Shimmyo等[15]认为，在近视眼眼轴延长时,受累的应是薄弱的巩膜,角膜厚度不会随之变薄。对上述争议,还有待于我们进一步观察研究。对于角膜曲率与近视眼角膜中央厚度的关系。目前国内外争议较大，Srivannaboon[16]及国内刘援等[17]认为角膜中央厚度与角膜曲率呈正相关。但是，也有研究[18]证实，角膜中央厚度与角膜曲率无关。本研究结果表明：角膜曲率与近视眼角膜中央厚度为负相关关系（r =-0.114，P =0.005）。对此结果，我们认为角膜曲率的增加可能使位于周边角膜的泪膜产生更强的毛细吸管效应,进而使角膜产生变平的效应。我们的结果与Chang 等[14]的一致，而且国内栾春生等[19]利用兔眼也证明了角膜中央厚度与角膜曲率呈负相关，进一步支持了本研究结果。关于眼压与近视眼角膜中央厚度的关系。Shildkrot等[20]认为，眼压与角膜中央厚度不相关，本研究结果表明眼压与角膜中央厚度呈正相关（r = 0.483，P =0.000）。对此，我们认为由于眼压的改变导致了角膜生物力学性质的改变如弹性的改变,从而影响了对角膜中央厚度的测量。另外，眼压改变可能会影响角膜水合状态，其水合状态的改变可导致基质抗压缩能力及胶原纤维弹性模量改变进而影响角膜的弹性模量,影响角膜中央厚度测量。此外，眼压变化可导致眼前段解剖和生理上的异常,此改变对前房容量有明显影响,也会影响角膜中央厚度的测量。
本文结果提示,在众多的研究因素中，最终经过多元线性逐步回归分析,进入多元回归方程且具有统计学意义的影响角膜中央厚度的因素是：配戴角膜接触镜史、裸眼视力、角膜曲率及眼压。因此，角膜屈光手术时应重点着眼以上4个因素。由于目前缺乏对影响近视眼角膜中央厚度的多因素研究的切实结论。故本结果尚需更多的类似研究加以佐证。以期明确影响近视眼角膜中央厚度这一重要眼部参数的相关因素，为临床上校正因影响因素而造成的角膜中央厚度的差异提供一定的依据。
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