肾癌的CT表现及其病理新分型21例分析
【摘要】 ［目的］ 提高基于新病理分型的肾细胞癌的CT诊断认识。［方法］ 回顾性分析经病理证实的21例肾细胞癌CT表现和病理结果。［结果］ 11例透明细胞癌，1例颗粒细胞癌，4例混合细胞癌，1例多房囊性肾细胞癌，1例乳头状癌，2例嫌色细胞癌，1例集合管癌。新分型中颗粒细胞癌和多房囊性肾细胞癌均归于透明细胞癌，此型血供丰富，增强扫描后强化明显，不复杂性囊变为其特征；而乳头状癌和嫌色细胞癌相对少血供，易于坏死囊性变，强化程度低于透明细胞癌；集合管癌较少见，CT表现缺乏特异性。［结论］ 各型肾细胞癌CT表现特异性不强，组织学类型确诊仍依靠病理。了解其CT表现与病理之间的关系有助于CT诊断与鉴别诊断。
【关键词】 肾细胞肿瘤
An Analysis of CT Features and New Pathological Typing in 21 Cases with Renal Cell Carcinoma
Abstract: ［Purpose］ To improve the knowledge of CT diagnosis for renal cell carcinoma based on the new pathological typing. ［Method］ The CT features and pathology of 21cases with renal cell carcinoma pathologically proved were retrospectively analyzed. ［Results］ There were 11 cases with clear cell carcinoma; 1 case, granular cell carcinoma; 4 cases, mixed cell carcinoma; 1 case, multilocular cell carcinoma; 1 case, papillary renal carcinoma; 2 cases, chromophobe cell carcinoma and 1 case, collecting duct carcinoma. Granular cell carcinoma and multilocular cell carcinoma were both classified as clear cell carcinoma in new pathological typing. With rich blood vessel, this subtype showed dramatic enhancement on CT image and simple cystic degeneration was the characteristic. While granular cell carcinoma and chromophobe cell carcinoma was relatively with poor blood vessel and the degree of enhancement was lower than clear cell carcinoma. Necrosis and cystic degeneration were found in them. Collecting duct carcinoma was rare and its CT feature was lack of specificity. ［Conclusion］ The CT features in every subtype of renal cell carcinoma show no obvious specificity and the pathology is still the base of confirmed diagnosis understanding the relationship between them will help for CT diagnosis and differential diagnosis.
Key words: renal cell carcinoma; CT features; pathology subtype
肾癌又称肾细胞癌，多发生于40岁以后，占成人肾脏恶性肿瘤的80％～83％，男性为女性的3倍[1]。最常见的临床症状为无痛性肉眼血尿、腰痛和包块。现已明确该肿瘤起源于肾小管上皮细胞，属于肾腺癌。2004年WHO对成人肾脏肿瘤重新分类，为提高对肾细胞癌的CT诊断及其病理新分类的认识，现搜集我院21例经手术病理证实的肾细胞癌病例，以分析其CT表现与病理关系。
1 材料与方法
1.1 临床资料
搜集我院2004年1月1日至2006年3月31日具有完整资料的肾细胞癌病例21例，均经手术病理证实。11例透明细胞癌，1例颗粒细胞癌，4例混合细胞癌，1例多房囊性肾细胞癌，1例乳头状癌，2例嫌色细胞癌，1例集合管癌。男性15例，女性6例，年龄最大78岁，最小11岁。21例均为单侧发病，右肾10例，左肾11例。肿块最大13.4cm×7.0cm，最小0.6cm×0.5cm，4例＜3cm，17例≥3cm。局限于肾轮廓内4例，凸出其外17例。临床表现：腰痛伴血尿4例，无痛性肉眼血尿1例， 单纯腰痛3例，发现包块1例，上腹痛3例，无明显症状在体检或其他疾病就诊时发现肾占位9例。
1.2 检查方法
采用GE公司的Lightspeed16螺旋CT扫描仪，病人常规禁食8h，检查前口服3% Angiografin对比剂900ml充盈胃肠道，先行螺旋CT双肾或上腹部平扫，然后行螺旋CT 双肾多期增强扫描，增强对比剂为优维显(Ultravist)，剂量约80ml～120ml 或按1.5ml/kg 体重，采用高压注射器经肘静脉团注对比剂，注射流率为210ml/s～310ml/s，层厚为5mm～10mm，局部行2mm～3mm薄层扫描，注射对比剂后20s～30s行动脉期(皮质期)扫描，30s～60s行静脉期(皮髓质分界期：corticomedullary differentiation，CMD) 扫描，60s～90s行髓质期或实质期扫描，3min～5min行肾盂期(分泌期)扫描。所有患者均应嘱其深吸气后屏气进行扫描。
2 结 果
2.1 CT表现
（1）平扫：等密度3例，低密度17例，1例为囊实性占位，表现为囊壁内软组织影（图1）。其中10例中间出现囊变坏死区（图2），3例出现点状钙化（图3）。
（2）增强：①动脉期：病灶成不规则明显强化16例，中度不规则强化4例，轻度强化1例；②静脉期及肾盂期：病灶进一步强化，无肾实质强化明显，相对低密度11例，强化程度与正常肾实质相同，对比不明显4例，密度高于正常肾实质1例，有囊变坏死者静脉期见实质部分强化囊变坏死区强化不明显6例（图1、2），周边环形强化2例；③肾盂期：病灶多血表现消失，均可清楚显示肿瘤与正常肾实质之间的界限；④其他征像：突破肾脂肪囊2例，肾盏破坏肾静脉受压1例，致同侧肾积水2例，向周围转移伴下腔静脉、门静脉癌栓形成1例（图3），肾排泄功能降低，排泄期肾盂不显影1例（图4）。
2.2 病理表现
（1）17例透明细胞癌病理大体标本均可见肿瘤切面成灰红灰黄色，具有多彩性，在富含类脂的区域是黄褐色，出血坏死区域是红棕色。镜下瘤细胞排列成腺管状，胞浆富含脂质、糖原而淡染呈空泡状，间质血窦丰富（图2）。1例囊性细胞癌，病理大体标本见多囊性肿物，镜下瘤组织呈多囊性改变，囊壁由薄层纤维组织构成，壁间的纤维组织中可见小团状或片状分布的瘤细胞浸润生长。（2）1例乳头状癌，成囊性改变，囊壁由薄层纤维组织构成，镜下癌细胞排列在纤维血管轴心构成的乳头结构上。（3）另见2例嫌色细胞癌，切面灰白，质地较均匀。CT上动脉期及静脉期强化比较均一（图1）。镜下瘤细胞弥漫成片或排列成巢索状，部分瘤细胞胞浆嗜酸性，瘤间有较丰富的血窦及毛细血管。1例集合管癌，镜下瘤细胞排列成腺管样、分枝小片状弥漫浸润性生长，间质纤维组织明显增生伴黏液样变为其特点（图4）。
3 讨 论
3.1 肾癌病理新分型
以往根据肾癌细胞的形态特征主要分为透明细胞型或颗粒细胞型，少数为肉瘤样细胞癌。2004年，基于对家族性和散发性肾细胞癌的细胞遗传学和组织病的综合研究，世界卫生组织对肾癌的分类进行了修订，将肾癌分为10种亚型：透明细胞肾细胞癌(clear cell renal cell carcinoma)，多房性囊性透明细胞肾细胞癌(multilocular clear cell renal cell carcinoma)，乳头状肾细胞癌(papillary renal cell carcinoma)，嫌色细胞肾细胞癌(chromophobe renal cell carcinoma)，Bellini集合管癌(carcinoma of the collecting ducts of Bellini)，肾髓质癌(renal medullary carcinoma)，Xp11易位癌(Xp11 translocation carcinomas)，肾癌合并神经母细胞瘤(carcinoma associated with neuroblastoma)，黏蛋白管状和梭形细胞癌(mucinous tubular and spindle cell carcinoma)，未归类肾癌(renal cell carcinoma , unclassified)[2]。其中透明细胞癌、乳头状癌和嫌色细胞癌约占90%[2，3~5]。新分类中，由于颗粒细胞癌在基因和临床方面与透明细胞癌无太大区别，将其归为透明细胞癌[6]。多房囊性肾细胞癌为一种特殊的肾癌，由于其VHL基因突变，因而也归为透明细胞癌[6]。肉瘤样细胞癌在1998年分类中作为一种特殊类型的肾细胞癌，在新分类中不再作为一种实体癌[7]，而是被认为是肾细胞癌的进展表现[7，8]。
3.2 肾癌一般特点
增强扫描后除了1例仅有轻度强化外，其余20例均可见迅速明显强化，并且均为不规则强化，符合肾癌的基本特点。正常肾实质增强后静脉期可见皮髓质明显强化，由于肿瘤区肾小管破坏，肾功能局限性减低，CT值增加较少，造影剂仅在瘤区部分堆积和（或）在血管外间隔。本组11例静脉期病灶虽有强化，但不如肾皮质和髓质强化明显，因而与正常肾脏对比度增加，能清晰显示肿瘤的形态和位置。这种CT检查在双期扫描快进快出的特点，目前认为对富血供肾癌的定性诊断具有重大意义[9]。增强后因肿块外有假包膜，肿瘤与正常肾组织分界清楚。肾癌的假包膜是由受压的肾实质和纤维组织成分形成。笔者认为，肾癌的假包膜并不易观察到，以膨胀性生长为主时较多出现，本组中笔者只观察到1例，这对诊断肾细胞癌具有一定的特异性。
3.3 各型肾癌的CT特点
⑴透明细胞癌在CT上通常表现为大肿块，多以软组织密度为主。Fujimoto等[10]研究结果显示透明细胞癌多有小泡状结构(alveolar architecture)，因而增强扫描的皮髓期一般呈显著强化，不太复杂的囊变是透明细胞癌一个很好的特点，这些囊可能是来自于被肿瘤阻塞以后扩大的肾收集管。本组17例透明细胞癌中共有10例囊性变，其余6例均为体积较小的透明细胞癌，笔者认为可能由于肿瘤尚处于早期阶段，还未引起收集管的阻塞。⑵乳头状癌的恶性程度比透明细胞癌低，且较其血供少，故CT增强扫描后呈不均匀或较均匀轻中度强化。Jinzaki及Kim等[4，5]报道，透明细胞癌在增强扫描的皮髓期CT值一般升至100Hu以上，而乳头状肾细胞癌在增强扫描的皮髓期强化程度较低，CT 值在100 Hu以下。Herts等[11]也认为高强化率的肾肿瘤可基本排除乳头状肾细胞癌。本组只有1例此型肾癌，主要表现为巨大囊肿内软组织密度影，增强扫描后仅实性部分有强化，且程度低于透明细胞癌。由于肿瘤血供少，因而此型肾癌较易出血、坏死、囊性变。⑶嫌色细胞癌不多见，由于其组织密度比较均匀，因而Kim[5]认为若肿瘤直径大于7cm，密度均匀一致，呈轻度强化，并有钙化，强烈提示嫌色细胞癌。嫌色细胞癌很少出现坏死、液化及囊性变[12]。本组有2例，平扫时密度均较均匀，增强后密度也较均一，结合病理，肿瘤均一的质地，是其均匀强化的基础。由于丰富的血供，2例也均未见到坏死及囊性变的表现，但两者直径均小于7cm，笔者认为可能肿瘤尚处于早期，发现及时，其中1例为车祸住院检查时发现，因而肿瘤体积尚小。⑷集合管癌较为少见，国内报道很少，其CT表现多种多样，主要因浸润部位不同而不同，可有坏死、囊性变，侵及肾包膜及肾静脉癌栓的相应CT表现。本组仅1例集合管癌，未观察到坏死、囊性变及侵及包膜等表现，但增强后病侧肾强化不如健侧明显，分析其原因可能为肿瘤破坏集合管，造成肾脏排泄功能下降，病侧肾脏灌注不良所致。
3.4 肾癌的其他征象
肾癌具有广泛转移的特点，约10％的病人首先出现的症状是由转移灶引起[13]。转移可发生于局部淋巴结及周围组织。本组共有5例有不同程度的转移征象，突破肾脂肪囊，累及腰大肌，伴有下腔静脉、门静脉癌栓形成。王晋祖等[14]认为，由于肾周间隙的淋巴网与后腹膜腔、盆腔和胸腔淋巴道互相连结，而肾周筋膜为复层结构，与肾旁前后间隙和腹腔亦有潜在通道。另外，淋巴管与静脉间有通道,可经淋巴及血路转移。微小的浸润生长为主的肾癌在突破肾包膜后早期远处转移；而巨块型肾癌以膨胀生长为主，包膜完整而少发生或不发生转移,当侵及肾静脉形成癌栓进入下腔静脉后可引起血行转移，至肺、椎体骨骼等。因此，肾癌如已累及肾周间隙时，可见到多发结节影，需仔细观察有无胸腹及盆腔、肺、骨骼等远处转移灶，这对确诊肾癌及对肾癌的分期均有临床重要意义。另外，5％～10％的肾癌含有钙[15]，CT可以清晰的显示钙化。本组病例中有3例，在CT平扫即见病灶内点状或斑片状高密度影，可作为肾癌的辅助诊断。
3.5 多层螺旋CT扫描后处理技术对肾癌诊断的价值
随着CT技术的不断，利用CT工作站的丰富后处理功能，如MPR、VR、CTA等，可以对病灶进行多方位重建，从而弥补横断位扫描影像信息量的不足。通过各种后处理，可以得到多个观察面立体的、接近解剖、仿真的、多彩的、动态的、更形象和直观的影像学信息，了解病灶与邻近组织、器官的关系，本组21例病例术前行螺旋CT检查，均为手术提供了重要信息，如是否有必要手术、手术方法的选择及手术范围等。如CTA结合VR，可显示肾动静脉与下腔静脉的解剖学改变[16]，为外科手术提供必要的关键信息。
【文献】
[1] 曹丹庆, 蔡祖龙. 全身CT诊断学[M]. 北京:人民军医出版社, 2005. 534.
[2] Eble JN, Sauter G, Epstein JI, et al. World health organization classification of tumours. Pathology ＆ genetics. Tumours of the urinary system and male genital organs[M]. Lyon: IARC Press, 2004.9-43.
[3] Amin MB, Amin MB, Tamboli P, et al. Prognostic impact of histologic subtyping of adult renal epithelial neoplasms: an experience of 405 cases[J]. Am J Surg Pathol, 2002, 26(3):281-291.
[4] Jinzaki M, Tanimoto A, Mukai M, et al. Double-phase helical CT of small renal parenchymal neoplasms: correlation with pathologic findings and tumor angiogenesis[J]. J Comput Assis Tomogr, 2000, 24(6):835-842.
[5] Kim JK,Kim TK, Ahn HJ, et al. Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma on helical CT scans[J]. AJR Am J Roentgenol, 2002,178(6):1499-1506.
[6] Antonio Lopez-Beltran,Marina Scarpelli,Rodolfo Montironi, et al. 2004 WHO classification of the renal tumors of the adults[J]. European Urology, 2006, 49(5):798-805.
[7] Montironi R, Mikuz G, Algaba F, et al. Epithelial tumours of the adult kidney[J].Virchows Arch,1999,434(4):281-290.
[8] de Peralta-Venturina M, Moch H, Amin M, et al. Sarcomatoid differentiation in renal cell carcinoma: a study of 101 cases[J]. Am J Surg Pathol, 2001, 25(3):275-284.
[9] Zagora RJ. Imaging of small renal masses: a medical success story[J]. AJR Am J Roentgenol,2000,175(4):945-955.
[10] Fujimoto H, Wakao F, Moriyama N, et al. alveolar Architecture of clear cell renal carcinomas (
[11] Herts BR, Coll DM, Novick AC, et al. Enhancement characteristics of papillary renal neoplasms revealed on triphasic helical CT of the kidneys[J]. AJR, 2002, 178(2):367-372.
[12] Kuroda N, Toi M, Hiroi M, et al. Review of chromophobe renal cell carcinoma with focus on clinical and pathobiological aspects[J]. Histol Histopathal, 2003,18(1):165-172.
[13] 李玉林. 病[M]. 北京:人民卫生出版社, 2003. 291.
[14] 王晋祖, 王军臣. 肾细胞癌的CT表现与病理分析[J]. 医学影像学杂志,2002, 10（5）:361-363.
[15] 吴恩惠. 医学影像学诊断学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2001. 751.
[16] Tunaci A, Yekeler E. Multidetector row CT of the kidneys[J]. Eur J Radiol, 2004, 52(1):56-66.
