颧眶骨折合并眼球内陷的治疗

           作者：程瑞修　荣运久　王润求　黄良平　魏鹏

【关键词】  颧眶骨折

　　［摘要］  目的：颧眶骨折合并眼球内陷的整复方法。方法：采用头皮冠状切口等入路，将骨折断端显露、复位、固定，回纳嵌顿的眶内软组织，颅骨外板或Medpor修复缺损。结果：7例患者经，眼球内陷均得以矫正，颧部外形得以改善。结论：重建眼眶的特殊解剖结构是手术关键，术中还应对眼球内陷过矫正。

　　［关键词］  颧眶骨折  眼球内陷  手术

　　The Treatment of Zygomatic-orbital Fracture with Enophthalmos.

　　［Abstract］Objective: To study a surgical reconstruction of zygomatic-orbital fracture with enophthalmos. Methods: Of seven cases,five were treated through the coronal incision and plus lower eyelid incision,another one through local small incision and the rest one through original wound. Five of seven cases plus intraoral incision. The fracture areas (infraorbital margin and lateral-orbital margin) were exposed,reduced and fixed. The soft tissue was released and put in orbital cavity. The fractured orbital wall was repaired with autogenous cranial outer layer or Medpor. Results: Seven cases had their enophthalmos corrected and regained satisfactory zygomaticofacial appearance. Conclusions: Reconstruction of the special orbital anatomical structure was emphasized. Overcorrected enophthalmos should be taken in the operation at the same time.

　　［Key words］  Zygomatic-orbital Fracture  Enophthalmos  Surgical treatment

    眶骨结构复杂，骨质菲薄，整复难度大，治疗涉及口腔颌面外科、眼科等多个学科。我们近3年对7例此类病人进行了手术治疗，效果满意。

　　1  材料与方法

　　1.1  一般资料  我院2001年7月至2004年7月收治颧眶骨折伴眼球内陷7例，男5例，女2例，年龄17~61岁，平均34.5岁。左侧4例，右侧3例，致伤原因均为车祸。临床表现为颧部塌陷畸形，眼球内陷，眶下区感觉麻木，其中眼球活动受限者3例，复视者1例，均合并上颌骨骨折，合并颅脑损伤者4例。CT扫描和三维CT重建示不同程度的眶下壁缺损，软组织疝入上颌窦,合并嵌入眶外侧壁者3例，眶内侧壁者1例。2~4周接受手术者5例，超过4周者2例。眶重建材料5例用自体颅骨外板，2例用Medpor。

　　1.2  手术方法  麻醉采用全麻加鼻腔插管。手术入路经头皮半冠状切口加睫下切口者5例，局部小切口入路1例，经原瘢痕切口入路1例，其中5例联合口内入路。将颧眶骨折断端暴露，在眶内骨膜下剥离，将嵌入的软组织充分游离并回纳至眶内，骨折复位后微型钛板坚强内固定眶下缘及眶外缘的骨折断端。根据眶壁缺损的范围设计取骨大小，用微动电钻梯形切开颅骨外板，隐约渗血时即达板障，锐利骨刀逐渐将颅骨外板自板障劈开掀起，取下颅骨外板，或直接选用Medpor。将植入材料塑形，对缺损、凹陷或骨折裂隙处进行充填修复，钛钉固定，冲洗后关闭创腔。

　　2  结果

    所有病例均获随访3~6个月。根据拍摄的正、侧位和前外侧45°位局部面相及3个月时的CT扫描观察，所有病例眼球内陷得以不同程度的矫正，眼球运动功能得以恢复，颧部外形明显改善，CT显示眶结构恢复良好，未发生视力下降、眼睑外翻、感染、钛板排斥反应等并发症。主要存在的问题有：3例眼球内陷矫正不足，其中2例为早期病例经验不足，1例为超过4周的晚期患者，眶内组织与上颌窦黏膜发生严重粘连。

　　3  讨论

    眶部骨折大致分两类：一类以眶内骨折为主，如眶底爆裂性骨折，另一类以眶缘及其附近骨折为主，如颧骨骨折等［1］。

    重建眼眶特殊的解剖结构，将眶内容物重新置于眶骨正常的解剖界定范围内，是手术的关键所在。手术主要解决两个问题：1）颧骨的准确复位。准确的骨折复位固定是眼眶重建和解决眼球内陷的关键，手术时要根据需要选择合适的切口，良好的显露颧额缝和颧颌缝，准确解剖复位，微型钛板坚强内固定。2）眼球内陷的过矫正。充分松解眶内软组织与骨折眶壁的粘连，注意保持眶骨膜的完整，防止其破裂致眶内脂肪溢出，将嵌顿于骨折线内或邻近腔窦内的软组织予以复位，植入物置于骨膜下、眼球轴线以后，钛钉或钛板固定，为代偿组织水肿和骨移植材料的吸收，需要对眼球过矫正2~3 mm，并注意眼位的调整［2］。

    X线平片检查因解剖结构重叠和分辨率低，易漏、误诊。CT水平扫描内壁和外壁显示较好，但眶底显示差；冠状位扫描可显示四壁结构与眶内软组织，表现为眶腔变大，眶壁骨折移位及缺损，眶组织移位嵌顿或脱入上颌窦内，上颌窦腔体积变大，腔内积液等，优于水平扫描，应作为颧眶骨折伴眼球内陷的常规检查手段。CT三维重建孔洞立体感强，可从多个角度显示骨折情况，有利于骨折的定位，但不能显示眶内软组织的移位情况［3］，可作为CT冠状位诊断的补充手段。

    颧眶骨折1周内，由于眶周水肿，影响对眼球内陷程度的判断，不宜手术。2~4周时，眶周水肿逐渐消失，组织的纤维性愈合、瘢痕性收缩刚刚开始，手术在此时进行比较合适。超过4周，眶内广泛的瘢痕粘连，脂肪坏死萎缩以及肌肉的纤维化，手术难度增加。手术适应证可考虑以下几个方面：1）颧部塌陷畸形；2）眼球内陷超过3 mm或眼球移位；3）眼球活动受限，经训练不能恢复者；4）CT扫描示眶底粉碎性骨折并有孔洞形成。禁忌于：1）昏迷；2）休克、血容量不足；3）合并危及生命的脏器损伤；4）局部感染［4］。

    眶重建材料，我们倾向于选用颅骨或Medpor，各有优缺点。颅骨由于是膜状成骨，移植后远期骨吸收少，相对而言，软骨内成骨骨移植材料如肋骨、髂骨远期吸收多，且吸收量不可预测。颅骨外板质地坚韧，易于使用微型钛板与受植区骨质固定，取骨区与受区同在一个手术野中，易于手术操作。供骨区骨量大，创口隐蔽，术后并发症少。缺点为手术创伤大，有供区损害，塑形困难，术后有骨吸收，大块骨移植有坏死可能，另外，颅骨板障可发生增龄性改变［5］，年龄大的患者应用要慎重，尽管如此，自体骨目前仍是最理想的修复材料［6］。Medpor是高密度多孔聚乙烯的商品名，优点为易塑形，其多孔形似骨松质，自体组织可长入孔内，组织相容性好，假体周围无明显纤维包膜形成和挛缩，无排斥反应。缺点为由于不具备正常人体组织的生物力学特性，只能用于非负重和关节的部位，仅起恢复眶的解剖轮廓和对眶内容物的支持保护作用。由于多孔的特性，术中要注意防止细微异物的粘附和可能的微生物污染，另外，昂贵的价格也限制了它的使用。

　　［1］  毛天球.眶骨骨折.见:邱蔚六主编.口腔颌面外科理论与实践［M］.北京:人民卫生出版社,1998∶513-520

　　［2］  张智勇,归来,罗金超,等.鼻筛眶骨骨折后继发畸形的二期重建［J］.中华整形外科杂志,2003,19(4)∶267-269

　　［3］  Nguyen PN, Sullivan P. Advances in the management of orbital fractures ［J］. Clin Plast Surg,1992,19∶87-98

　　［4］  顾晓明,王立平,魏务建,等.鼻眶筛区复杂骨折的处理［J］.中华创伤杂志,2003,19(1)∶34-36

　　［5］  陈乃俊,林李蒿,施斌,等.带蒂颅骨外板在颌面整复中的应用［J］.口腔颌面外科杂志,1998,8(4)∶245-247

　　［6］  杨耀武,易玉龙,雷德林,等.外伤后颧眶畸形的手术复位及植骨修复［J］.口腔医学纵横,2002,18(1)∶20-22