激光治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变86例
【摘要】 目的：评价激光中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）的疗效。方法：选择2003-01/2005-03间我院门诊就诊的经眼底荧光血管造影检查确诊的CSC患者86例(92眼)，并应用激光对眼底荧光渗漏点进行直接光凝。结果：激光治疗CSC治愈率高达88％，而且平均视力有了很大的提高。结论：激光治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病是一种有效和可靠的治疗方法。它封闭渗漏点准确，能明显缩短病程，提高视力和治愈率，改善视功能，降低复发率。
【关键词】 中心性浆液性脉络膜视网膜病变
0引言
中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy，CSC)是一种常见的、病因和发病机制尚未完全清楚的脉络膜视网膜病变。将激光应用于临床治疗CSC是最有效的方法之一。我们选择2003-01/2005-03间我院门诊就诊的经眼底及眼底荧光血管造影（FFA）检查确诊的86例（92眼）CSC患者为样本，研究临床CSC的激光疗效。
1对象和方法
1.1对象 患者的基本资料为：男62例，女24例；年龄21～52（40.1±4.24）岁；就诊时间2d～5mo；单眼发病80例，双眼发病6例，右眼43眼，左眼49眼；就诊视力为0.1～1.5，视力分布情况见表1。
1.2方法
1.2.1眼底荧光血管造影检查 按常规把200g/L荧光素钠注射液2.5～3.0mL在2s之内快速推注于肘静脉内，黄斑部荧光素渗漏点开始显影时进行拍照并确定其位置，观察渗漏扩散形态。经FFA检查，有明显荧光渗漏，墨渍样扩散61眼，炊烟状为9眼，蘑菇状为11眼，其余11眼不明显扩散状。其中7眼经FFA检查有大于2个以上的荧光渗漏点，其位置与黄斑中心凹距离各有不同。
1.2.2 激光治疗 激光治疗前，检查患者裸眼视力、矫正视力，给予美多丽、2.5g/L托吡卡胺眼药水充分扩瞳，5g/L爱尔卡因表面麻醉后，放置Goldman三面镜。采用氩／氪激光机中的氩绿激光，瞄准FFA造影片上荧光渗漏点所对应的眼底病变部位，设置激光参数，直接光凝渗漏点。激光波长514.5nm,光斑直径50～100μm，输出功率50～140mW ，曝光时间0.1～0.2s。需要注意的是输出功率大小、使用的波长、视网膜脱离程度和视网膜下积液的成分有关。1～2mo后复诊，根据自觉症状、眼底所见、视力恢复情况或再次造影检查来确定是否为治愈。对于未治愈者，应慎重对待是否追加施行光凝治疗，或采用其它治疗方法。疗效判定：根据视力提高程度、视网膜下积液多少、自觉症状改善情况和荧光造影检查结果，把疗效划分为治愈、好转及无效。
2结果
86例92眼CSC患者通过激光治疗，其中81眼一次光凝成功，治愈率为88％。多数经激光治疗1～2mo后，视物变形和中心暗点症状消失，浆液性渗出吸收，黄斑区水肿消退，中心凹反光重现，视力有明显提高，FFA复查结果证实渗漏点封闭良好，并且未见异常表现。CSC患者激光治疗后平均视力有了很大提高（表1）。分析发现，患者视力恢复期不等，有的患者术后2wk视力明显改善，有的2mo以后才可恢复，且与年龄无关；同时发现，激光治疗后视力恢复、视力变化程度与荧光渗漏位置、发病时间均没有直接的关系，而且治疗前视力越低，术后改善程度越好。
3讨论
一般认为，CSC是由于后极部脉络膜毛细血管循环障碍引起视网膜色素上皮(RPE)损伤、屏障功能破坏所致的黄斑区神经视网膜与RPE发生浆液性脱离为特征的疾病。随着FFA应用于临床，证实了CSC的基本病理改变是RPE的屏障功能异常。
从CSC的发病因素方面看，糖皮质激素能够影响黄斑区RPE的儿茶酚胺的循环，应用外源性糖皮质激素不但可以导致CSC，而且加重CSC患者病情，可见体内高糖皮质激素可能是CSC的一个致病因素。Tittl等[1]对230例CSC患者进行连续观察发现，有21例在发病初曾因全身性疾病而应用糖皮质激素。另外，采用静脉注射儿茶酚胺能够使灵长类动物发生CSC，而且CSC患者中发现尿中儿茶酚胺排泄量增多，这些都提示体内儿茶酚胺水平增高与CSC的发病有关。此外，CSC有男性发病倾向，与心理因素、免疫功能紊乱也有一定的关系。
从CSC的发病机制方面看，CSC的发病与CSC患者体内内源性或外源性糖皮质激素升高有关。糖皮质激素过多可以使毛细血管脆性及渗透性增加，进而导致脉络膜循环障碍，液体进入视网膜下；它还可以使血液呈高凝状态，使脉络膜灌注减少。研究发现，在脉络膜和视网膜色素上皮细胞上均有糖皮质激素受体，糖皮质激素可能调节和影响这些器官组织的代谢和功能而导致CSC。CSC患者在使用激素治疗后会加重病情也提示激素与CSC的发生有一定的关系。
吲哚青绿造影 (ICGA)发现患眼早期脉络膜充盈迟缓，晚期高灌注，表明 CSC有明显的脉络膜循环紊乱，为进一步阐明CSC的发病机制提供了依据。ICGA发现CSC患者不仅有RPE渗漏性改变，而且脉络膜充盈迟缓、脉络膜毛细血管和静脉扩张、脉络膜血管通透性增高、色素上皮脱离和隐性色素上皮脱离。
眼底血管荧光造影 (FFA)发现，CSC患者视网膜色素上皮层的屏障功能出现障碍，脉络膜毛细血管的渗漏液经过此受损区进入视网膜神经上皮层积存所致[2]。此外，慢性高糖皮质激素状态或利用外源性糖皮质激素可以提高交感肾上腺素轴的活性及其反应性，这可能与儿茶酚胺在CSC的发生中共同起作用。儿茶酚胺可能是作用于脉络膜血管的肾上腺素能受体，导致环腺苷酸释放，而环腺苷酸可能导致血管及RPE改变，从而导致CSC的发生。
从CSC的临床治疗方法看，目前尚不能证实药物对CSC治疗有显著疗效[3]。口服醋氮酰氨能使CSC病程缩短，短期内提高视力，但无法提高疗效和控制复发；α、β肾上腺素受体阻滞剂可通过改善脉络膜微循环而达到治疗CSC的目的；维生素C、E，路丁安洛血等可减少毛细血管通透性。中医药治疗方面，采用辨证分型治疗、分期治疗、专方专用、中药针剂、穴位注射等，均具有一定的疗效。另外，高压氧治疗能够提高血氧分压、血氧含量、氧储量和氧有效弥散距离，使视网膜及其上皮和脉络膜获得足够氧供，减少脉络膜渗漏，恢复色素上皮层的屏障功能，促进渗出液吸收。
将激光应用于临床治疗CSC是目前最有效的方法之一。眼底荧光血管造影发现渗漏点是激光治疗CSC的前提，通过FFA可了解视网膜色素上皮的影响程度，并可以明确渗漏程度、渗漏点的多少以及分布，为激光封闭渗漏点提供治疗依据，在临床上对了解其发病机制和对治疗评价具有特别重要的意义。激光封闭渗漏点的机制在于将光能转化为热能，促使视网膜色素上皮层细胞增生，封闭破裂的细胞间联系和Bruch膜缺损，使受到破坏的色素上皮屏障功能得到恢复[4]。一方面是利用光凝破坏失代偿的RPE细胞，刺激正常的RPE细胞增生，形成新的脱色素KPE细胞覆盖光斑区，建立起正常的血-视网膜屏障。另一方面可以刺激改善相应区域脉络膜毛细血管血循环，形成新的液体通道，由于脉络膜的抽吸作用，使神经上皮下液体经由该通道流向脉络膜[5,6]。
本研究中利用激光光凝，CSC一次治愈率高达88％。光凝渗漏点1mo后，视网膜下积液吸收，硬性渗出不同程度吸收，黄斑区视网膜水肿逐渐消退，患者自觉视力有明显改善。可见激光治疗CSC不仅治愈率高，病程短，复发率低，并发症少，而且是一种安全、有效、可靠的治疗手段。当然，激光治疗也有一定局限性，尤其是荧光素渗漏点位于黄斑中心凹附近，可能会严重损坏患者的视力。
激光治疗CSC过程中需要注意的几点是：光凝前要仔细对照FFA造影片，明确荧光渗漏点的数量，精确定位渗漏点；光凝时要合理掌握激光的光斑大小、严格控制曝光时间及激光能量，离中心凹200～500μm范围内尽量不要直接进行光凝治疗，而且治疗过程中要取得患者很好配合。
目前，在CSC发病机制尚不十分清楚的情况下，采用激光治疗CSC不失为一种很好的临床治疗方法。相信随着技术的进一步，对CSC发病机制认识的提高，各项基础、临床研究的深入，CSC临床治疗一定会有更大的突破。
【】
1 Tittl MK, Spaide RF, Wong D, Pilotto E, Yannuzzi LA, Fisher YL, Freund B, Guyer DR, Slakter JS, Sorenson JA. Systemic findings associated with central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol ,1999;128(1):63-68
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