玉环县海岛居民肺癌危险因素的病例对照研究
1 材料与方法
1.1 研究对象
病例选择：在2003年~2004年期间经玉环县及县以上确诊的原发性肺癌的存活病例及部分近期死于肺癌的病例，要求是玉环县居民，且在本地居住20年以上，共105例，年龄40岁~81岁，其中男性83例，女性22例。病理诊断率为71.4%。
对照选择：要求非现患肺癌的相对健康者，且与病例同年龄（±3岁）、同性别、同居住地（同村或邻近村）。按照1：2个体匹配原则进行选择。
1.2 调查内容及方法
采用统一编制并经过预调查的调查表，经由专门培训并考核合格的调查员上门直接询问被调查对象（存活病例和对照本人或死亡病例的家属）。调查内容主要涉及7个方面：一般情况（婚姻状况、文化程度、是否使用冰箱、睡眠时间、负责家务、是否使用脱排油烟机和是否经常参加锻炼等）；职业化学物质接触史(氨水、有机磷农药、有机氯农药、强酸、强碱、石棉、桐油、油漆和含苯胶水)；饮食史(饮食习惯、膳食调查如肉类、鱼贝类、蛋类、豆类、水果及蔬菜类等共60余种食品的食用频次和食用量)；饮水、吸烟、饮酒和饮茶史；既往呼吸系统疾病史和家族史；女性生理生育因素；心理行为。
1.3统计学处理
用Epi?鄄Data软件输入微机，并建立数据库，用SPSS12.0、SAS8.0和Excel 2003统计软件进行统计分析。
本文对病例与对照的人口学特征的均衡性检验用卡方检验；对研究因素与肺癌的关系用相对危险度的估计值比数比(Odds Ratio,OR)来衡量，先对各变量进行条件Logistic回归单因素分析，各因素的OR值、95%可信区间及P值，对有显著性相关的因素，运用多因素条件Logistic回归模型计算调整OR值，以分析各有关因素与肺癌的联系强度。
2 结 果
2.1 单因素条件Logistic回归分析结果
将有关的因素（变量）进行数量化赋值后，首先做单因素的条件Logistic回归分析，筛选可能与肺癌相关的危险或保护因素，表1列出部分变量(P<0.05)的分析结果。从单因素条件Logistic回归分析来看：①接触石粉、吃带鱼（咸干）、虾皮（新鲜）、虾蛄（咸干）、蛏子（腌）和丝瓜/蒲瓜是危险因素，慢性支气管炎与肺癌相关，父母亲肺部疾病史、兄弟姐妹恶性肿瘤史、有吸烟史、吸烟年数（15～34年和年数≥35年）、吸烟量（10～19支/天和≥20支/天）可能是危险因素。②吃鱼偏好方式中以红烧作为参照，分析表明炒、煮及其他方式为保护因素。
2.2 多因素条件Logistic回归分析结果
本次调查中，对单因素分析结果中有统计学意义的13个因素以及专业上和相关报道的一些危险或保护因素12个因素，剔除一些条件Logistic回归模型无法收敛及专业上认为不重要的因素，最后对21个因素（石粉、吃鱼方式、带鱼（咸干）、蛏子（腌）、丝瓜、吸烟史、吸烟年数、吸烟量、父母亲肺部疾病史、兄弟姐妹恶性肿瘤史、有机磷农药接触史、虾类（咸干）、泥螺（新鲜）、海螺（新鲜）、海蜇（新鲜）、桔子、紫菜、油豆腐、桃李梨、柿子、肺结核病史）进行多因素条件Logistic回归分析，引入变量的检验水准α＝0.05，剔除变量的检验水准α＝0.05，筛选变量的方法采用“向后逐步回归法（BackWard：LR）”。
吸烟史、吸烟年数、吸烟量这三个变量由于共线性强，我们分别采用三个模型进行拟合，也就是说在其他18个因素不变的情况下分别纳入关于吸烟的其中一个变量进行多因素分析，最后比较这三个模型的拟合优度，以AIC值最小的原则选择了以吸烟年数来拟合的模型。结果显示，吸烟35年及以上、石粉接触史、蛏子（腌）可能是肺癌发生的危险因素，其余因素在本次模型中未达到显著性水平，结果详见表2。
3 讨 论
3.1 吸 烟
吸烟是目前研究最多的因素，已被多数研究证实为肺癌最主要的危险因素，是目前较为公认的肺癌病因。本研究显示长期吸烟是肺癌的危险因素，OR值为8.513。烟草中含有多种致癌物质，其主要致癌物质苯并芘经体内代谢后，与DNA结合形成BPDE?鄄DNA加合物，它可以损伤重要的抑癌基因p53。而烟草中的另一种致癌物4?鄄（甲基亚硝胺）?鄄1?鄄（3?鄄吡啶）?鄄1?鄄丁酮（NNK）与DNA发生结合反应，最终激活原癌基因ki?鄄ras而致癌。
过去的研究表明，肺癌危险度随吸烟年数的增加而增加，有调查显示，吸烟年数分别为1~19年、20~29年、30~39年和40年以上，相应的OR值分别为1.0、1.3、2.4、6.0[1，2]。本次调查显示吸烟35年及以上的OR值为8.513，与以往研究结果一致[3，4]。
3.2 石粉接触史与肺癌
本次研究表明，石粉（化学成分主要为SiO2）接触是肺癌最主要的危险因素（OR为13.319）。以往职业流行病学证据已经表明，二氧化硅成分是职业人群肺癌发病增高的危险因素之一。Pal Romundstad等对挪威2 620名男工组成的队列由1953年追踪至1996年，分析发现总接尘量、碳化硅纤维总量、结晶硅总量、碳化硅总颗粒尘与肺癌标化发病比均呈剂量反应关系，碳化硅接触人群较非接触人群的肺癌相对危险度有显著性增加（RR>1），且它们之间有剂量反应关系[5]。Kyle Steenland 开展的结晶硅暴露工人队列研究结果显示，结晶硅的最高累计接触量组（>1.28mg/m2·年）的肺癌标化发病率以及标化死亡率有显著性增加[6]。
3.3 蛏子（腌）
目前关于饮食与肺癌的关系尚存在较多争议。有资料表明蔬菜、水果为肺癌的保护因素，高脂饮食、烟熏食品为危险因素。本次研究显示好食蛏子（腌）是当地居民肺癌的可能危险因素，OR值为4.373。在以往的肺癌流行病学研究中有关腌制食品与肺癌的关系报道不多，腌制食品的致癌性可能与食品中含有大量亚硝基类、多环芳烃类化合物或维生素类在食品制作过程中受到破坏有关[7,8]。目前有关腌制食品与肺癌发病的关联有待进一步的研究。
本次研究没有发现一些以往研究中报道比较多的肺癌相关因素，如被动吸烟、饮食因素、家中使用脱排油烟机和心理因素等，可能与女性肺癌病例少等原因有关，希望以后通过开展大样本新发存活病例的研究得到进一步验证和发现。
综上所述，本次研究通过对玉环县居民肺癌的危险因素分析研究，从多因素条件Logistic回归分析来看：吸烟35年及以上、石粉接触史、蛏子（腌）可能是肺癌发生的危险因素，其余因素在本次模型中未达到显著性水平。此研究结果为玉环县居民因地制宜地开展肺癌的病因预防及筛检肺癌的高危人群提供了线索。
（浙江大学公共卫生学院沈毅教授对本课题设计、调查的质量控制和统计处理过程中提供的大力支持和帮助，在此致谢。）
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