膀胱移行细胞癌分子生物学标记物研究进展
【摘要】 与临床病相比，肿瘤分子生物学标记为肿瘤生物学行为的分析、方式的选择、临床预后的判断提供了更客观、更丰富的信息，全文就目前国内外对膀胱移行细胞癌分子生物学标记物的研究概况作一综述。
【关键词】 膀胱移行细胞癌 标志物 分子生物学 免疫学
膀胱移行细胞癌（TCC）的主要特征有多中心性和易复发性，肿瘤细胞易于种植转移，临床上仅根据肿瘤病理判断预后较为困难。鉴于此，目前对其分子生物学标记物的研究愈来愈多,如p53、p21、Ki67、bcl?鄄2等。已有多篇报道分析了相关分子生物学标记物与泌尿系统上皮肿瘤的病理分级、临床分期、复发及生存率的关系,为诊断肿瘤、制定正确的治疗方案及判断预后等提供重要的信息，本文就目前已报道的分子生物学标记物作一综述。
１ 癌基因与抑癌基因
1.1 p53
p53的突变或丢失在膀胱癌的检出率为50％～60％，Migaldi等[1]分析不同年龄膀胱癌患者的p53表达，发现p53异常表达在小于45岁的膀胱癌患者更为常见。大量研究表明，p53的改变与膀胱癌的分期、分级、侵袭性有关，但其是否与膀胱癌的复发及生存率相关仍有争议。Yeniyol等[2]采用免疫组化检测48例膀胱移行细胞癌标本中p53的表达，p53异常表达在不同临床分期和病理分级间差异显著，但未发现p53阳性组与阴性组肿瘤复发率和死亡率有明显差异。Stavropoulos（n＝58）和Ong（n＝64）等[3]也得出类似的结论。但另有多篇文献报道，p53与膀胱癌的复发率和死亡率显著相关。Sanchez等[4]报道复发的膀胱癌（n＝47）p53的异常表达明显高于未复发者，p53的异常表达与膀胱癌的进展和生存率相关。Wolf等报道p53异常表达与pT1G3膀胱癌（n＝30）的预后关系密切。
p53突变可能与膀胱原位癌（CIS）的生物学行为有关，导致CIS的侵袭性增加，Shariat等[5]检测47例膀胱CIS的p53及其中39例标本的p21表达，p53/p21联合分析显示出与肿瘤的复发、进展及生存率之间密切的相关性，p53（+）/p21（+）患者肿瘤复发进展和死亡的危险程度远大于p53（+）/p21（-）或p53（－）/p21（－）者。
1.2 p21
关于p21与膀胱癌的报道结果并不统一，Chatterjee等[6]检测p53、p21、pRb在164例TCC标本中的表达，结果显示p53、p21、pRb可作为判断TCC复发率和5年生存率的独立因子，三者联合分析显示出与TCC预后之间良好的相关性。Kuczyk MA等也认为p21WAF/CIP1可以作为判断膀胱癌生存率的独立预后因子。Liukkonen等[7]检测207例膀胱癌(pTa～pT1)标本中p21WAF1/CIP1和细胞周期素D1的表达，平均随访4.9年，分析其与肿瘤分期、分级、细胞增殖率（MIB?鄄1指数）、p53、bcl?鄄2、生存率的关系。结果只有MIB?鄄1指数与无瘤生存率显著相关（P=0.03），肿瘤复发率只与肿瘤分级（P=0.002）和细胞周期素D1的表达相关（P=0.04），提示p21WAF1/CIP1与其他因子相比预后作用较小，有关p21WAF1/CIP1在判断膀胱癌预后中的意义有待进一步阐明。
1.3 p16 /CDKN2A
Hitchings等[8]检测78例TCC 标本（pTa～pT1） p53、p16、pRb的表达，多因素分析显示任何两者的改变与肿瘤的进展密切相关，p53和 p16同时表达异常者肿瘤的进展可能性增加14.45 倍，提示p53和 p16可用来判断pTa～pT1期膀胱肿瘤的进展情况。Benedict等发现肿瘤标本中p16/CDKN2A的表达与Rb的表达呈负相关，Rb强染色的标本罕见p16阳性染色，同时，伴染色体9p21的杂合丢失的肿瘤p16/CDKN2A失表达，Rb强表达。Primdahl等发现初诊即为浸润型膀胱癌p16/CDKN2A的表达显著低于继发于Ta 或T1的浸润期肿瘤，有关进一步解释尚待研究。
1.4 Rb
Sanchez Zalabardo D等[4]随访47例浸润型膀胱癌患者，发现Rb表达异常的患者肿瘤进展速度、复发率显著升高。Sunanda等检测164例TCC标本pRb的表达，得出结论pRb可作为判断TCC复发和生存率的独立预后因子。另有报道对45例T1期膀胱肿瘤患者随访发现Rb基因的丢失与pRb的异常表达明显导致患者无瘤生存率降低，此外，多篇文献报道Rb在与p21、p16、Ｋi67、p53等联合判断膀胱癌预后时表现出良好的相关性，可作为较理想预后因子。
２ 细胞增殖相关指标
细胞核相关抗原（Ki67）是增殖性细胞核的标记物,可通过单克隆抗体MIB?鄄1检测，其在判断膀胱癌预后中的重要意义被越来越多的作者证实。Migaldi等发现老年患者膀胱癌标本MIB?鄄1指数高于年轻者，并且与膀胱癌复发率、生存率密切相关[9]。Nakopoulou等(n=94)、Saika等（n=203）、Santos等（n＝159）也研究发现Ｋi67是膀胱癌良好的独立预后因子。
Frank等[10]选取伴区域淋巴结转移的尿道膀胱肿瘤139例，手术切除肿瘤并行化疗，随访分析p53和MIB?鄄1在判断肿瘤预后及化疗疗效中的作用，结果并未发现p53和MIB?鄄1与该类肿瘤患者的预后具有显著性相关，但MIB?鄄1指数与肿瘤的化疗疗效呈显著负相关，提示MIB?鄄1可以作为判断膀胱癌化疗疗效的指标，指导临床治疗。同样，Matsumoto等对62例膀胱移行细胞癌（pT1G3～pT4M0）标本进行类似研究，平均随访34个月，发现Ｋi67的表达与肿瘤化疗完全缓解率显著性相关，能较好地判断疗效。
３ 细胞凋亡相关指标
3.1 bcl?鄄2/bax
bcl?鄄2被认为是抑制细胞凋亡的重要的原癌基因。bcl?鄄2、bax属于凋亡调控基因bcl?鄄2 基因家族, 分别能够阻遏和促进凋亡， bax?鄄bax同源二聚体促进凋亡，bcl?鄄2?鄄bax异聚体阻遏凋亡，突变的p53蛋白可起到与bcl?鄄2蛋白类似的作用，并抑制bax基因的转录，进而抑制凋亡。
Uchida T等观察到119例膀胱癌患者中p53的表达与肿瘤分期分级相关，bcl?鄄2表达与肿瘤临床病理特征无关，但p53和bcl?鄄2同时过表达提示不良预后[11]。Wolf、Gazzaniga等也证实bcl?鄄2的表达与肿瘤复发率和无瘤生存率明显相关。但 Asci R等[12]报道年龄小于40岁患者TCC细胞浆bcl?鄄2和p53的表达分别为54%、37%，与肿瘤的进展无明显相关。同样，Fraile、Stavropoulos等报道bcl?鄄2的表达与膀胱癌的分期、分级及复发率无明显相关，提示有关bcl?鄄2的作用仍需进一步研究。
3.2 Fas/FasL
Fas与FasL都是跨膜蛋白，分别属于TNF受体和TNF家族，T淋巴细胞和NK细胞的活化可导致细胞表面FasL被激活，与Fas结合，使表达Fas的细胞发生凋亡。Lee SH等检测37例膀胱癌标本，Fas/FasL的高表达达到92％。Lee等报道43例膀胱肿瘤标本28％有Fas基因的突变。目前对血液中可溶性Fas (sFas)和可溶性FasL (sFasL)研究较多，Mizutani等[13]报道sFas或sFasL的升高预示Ta期膀胱癌患者早期复发的可能，sFas或sFasL可作为判断Ta期膀胱癌复发情况的预后因子。
４ 血管形成因子
4.1 VEGF
与大多数实体瘤一样，膀胱癌的形成也具有血管形成依赖性，与血管内皮生长因子VEGF关系密切。Vasilios等[14]研究VEGF和低氧诱导因子(HIF?鄄1α)之间的关系及两者在TCC中的预后意义，结果显示HIF?鄄1α与肿瘤病理分级显著相关，VEGF和微血管密度（MVD）与肿瘤分级和临床分期显著相关。HIF?鄄1α与VEGF和MVD显著相关，提示VEGF和HIF?鄄1α的升高刺激血管生成，导致肿瘤预后不良。同样，Santos（n＝66）也报道VEGF可作为判断膀胱上皮肿瘤的预后因子。
4.2 血栓黏合素?鄄１
血栓黏合素?鄄1(TSP?鄄1) 是细胞外基质中的一种糖蛋白，分子量为430kD。TSP?鄄1被认为是惟一抑制肿瘤血管形成的物质。Grossfeld等[15]分析了163例TCC标本TSP?鄄1、p53的表达与TCC复发生存率之间的关系，TSP?鄄1表达与TCC复发 （P=0.009）和生存率（P=0.023) 显著相关，低表达TSP?鄄1患者肿瘤复发率增高，生存率降低。
５ 生长因子及受体
5.1 EGFR
EGFR在众多上皮肿瘤中有较高的阳性表达，Colquhoun等[16]综述了近年来有关EGFR与膀胱癌的研究，得出结论EGFR的表达与膀胱癌的分期、分级、复发率、无瘤生存率明显相关，EGFR过表达提示肿瘤预后不佳，使用抑制EGFR活性的物质如ZD 1839等可望成为临床膀胱癌等的新手段。
5.2 TGFα
TGFα在膀胱癌中的表达显著高于正常膀胱组织，Ravery等报道43例膀胱癌中60％存在TGFα高表达，且与肿瘤死亡率显著相关。Ravery等分析28例早期膀胱肿瘤TGFα?鄄mRNA的表达，随访两年发现其与肿瘤复发显著相关，对判断早期膀胱肿瘤的预后有重要价值。Thogersen等则报道TGFα与EGFR的表达相关，但与患者生存率无明显相关，其在判断膀胱癌预后中的作用有待研究。
６ 细胞外基质与细胞黏附分子
6.1 MMPs
Hara等[17]分析51例表浅TCC中MMP?鄄2、MMP?鄄9、膜型MMP?鄄1 (MT1?鄄MMP)与肿瘤复发率间的关系，复发组MMP?鄄9的表达是未复发组的2.5倍，未发现MMP?鄄2、MT1?鄄MMP表达的差异，MMP?鄄9高表达组无瘤生存率显著低于正常表达组。同样，Ozdemir等检测60例膀胱癌MMP?鄄1，MMP?鄄2，MMP?鄄9的表达，发现只有MMP?鄄9的表达与肿瘤的分期分级相关。Papathoma等报道随着尿路上皮肿瘤分级和浸润程度的升高，MMP?鄄9和MMP?鄄2表达显著升高，但两者与肿瘤的复发率无明显相关，提示其在判断膀胱癌转移和预后中的意义仍有待研究。
6.2 E?鄄钙黏蛋白
E?鄄钙黏蛋白的表达与肿瘤分化、癌细胞侵袭能力及转移可能相关。Shahrokh等检测53例膀胱CIS标本E?鄄钙黏蛋白的表达，随访131个月，多因素分析表明E?鄄钙黏蛋白是与CIS复发、进展、无瘤生存率显著相关的独立因素，提示E?鄄钙黏蛋白异常表达的肿瘤侵袭性高，需要早期彻底治疗。Rao等分析细胞支架蛋白－肌动蛋白（Gelsolin）和E?鄄钙黏蛋白在判断膀胱癌预后中的意义，结果示Gelsolin与膀胱癌进展和复发密切相关，但未发现E?鄄钙黏蛋白在判断膀胱癌预后中的显著意义，其在判断膀胱癌预后中的意义还有待明确。
与临床病相比，肿瘤分子生物学标记为肿瘤生物学行为的分析、治疗方式的选择、临床预后的判断提供了更客观、更丰富的信息，深入研究此类标记十分必要。目前对泌尿系统上皮肿瘤分子生物学标记物的研究虽已取得进展,但除了对个别标记物Rb、Ki67的意见较为统一外,对绝大多数标记物在肿瘤中的表达分布及预后价值仍存在争议，目前的报道多存在样本量小的问题，缺少大规模研究的支持，再加上免疫组化法检测蛋白受抗体选择、阳性结果判断、手工操作等外在因素影响的问题，导致研究结果之间缺乏可比性或对同类研究对象得出相反的结论,因此需要将实验方法标准化以提高研究的可靠性和可重复性。此外,由于肿瘤的进展和转移是涉及多种分子机制的极其复杂的过程,仅凭对单一预后指标的评估不能全面准确地反映肿瘤的恶性潜能,肿瘤免疫标记物最终的临床应用可能是多个指标的综合评估。
【文献】
[1] Migaldi M, Rossi G, Maiorana A, et al. Superficial papillary urothelial carcinomas in young and elderly patients: a comparative study[J]. BJU Int, 2004, 94(3): 311-３１6.
[2] Yeniyol CO, Suelozgen T, Vardar E, et al. The relation of mutant p53 accumulation in transitional cell carcinoma of bladder with pathological stage, grade, recurrence and survival[J]. Int Urol Nephrol, 2001, 33(3): 473-４７8.
[3] Ong TA, Peh SC, Goh KS, et al. P53 protein expression in transitional cell carcinoma of the bladder?鄄experience of the university of Malaya Medical Centre[J]. Asian J Surg, 2003, 26(1): 31-３6.
[4] Sanchez Zalabardo D, Rosell Costa D, Fernandez Montero JM, et al. Prognostic value of p53, Ki67, and Rb protein in infiltrating bladder tumors[J]. Actas Urol Esp, 2002, 26(2): 98-103.
[5] Shariat SF, Kim J, Raptidis G, et al. Association of p53 and p21 expression with clinical outcome in patients with carcinoma in situ of the urinary bladder[J]. Urology, 2003, 61(6): 1140-１１４5.
[6] Chatterjee SJ, Datar R, Youssefzadeh D, et al. Combined effects of p53, p21, and pRb expression in the progression of bladder transitional cell carcinoma[J]. J Clin Oncol, 2004, 22(6):1007-１０13.
[7] Liukkonen T, Lipponen P, Raitanen M, et al. Evaluation of p21WAF1/CIP1 and cyclin D1 expression in the progression of superficial bladder cancer[J]. Urol Res, 2000, 28(5): 285-２92.
[8] Hitchings AW, Kumar M, Jordan S, et al. Prediction of progression in pTa and pT1 bladder carcinomas with p53, p16 and pRb[J]. Br J Cancer, 2004, 91(3): 552-５５7.
[9] Duggan B, Williamson K. Molecular markers for predicting recurrence, progression and outcomes of bladder cancer (do the poster boys need new posters?) [J]. Curr Opin Urol, 2004, 14(5): 277-２86.
[10] Frank I, Cheville JC, Blute ML, et al. Prognostic value of p53 and MIB?鄄1 in transitional cell carcinoma of the urinary bladder with regional lymph node involvement[J]. Cancer, 2004, 101(8): 1803-１８０8.
[11] Uchida T, Minei S, Gao JP, et al. Clinical significance of p53, MDM2 and bcl?鄄2 expression in transitional cell carcinoma of the bladder[J]. Oncol Rep, 2002, 9(2): 253-２５9.
[12] Asci R, Yildiz L, Sarikaya S, et al. p53 and bcl?鄄2 overexpression as associated risk factors in patients 40 years old or less with transitional cell carcinoma of the bladder[J]. Urol Int, 2001, 67(1): 34-40.
[13] Mizutani Y, Yoshida O, Ukimura O, et al. Prognostic significance of a combination of soluble fas and soluble fas ligand in the serum of patients with Ta bladder cancer[J]. Cancer Biother Radiopharm, 2004, 17(5): 563-５６7.
[14] Theodoropoulos VE, Lazaris ACh, Sofras F, et al. Hypoxiainducible factor 1α expression correlates with angiogenesis and unfavorable prognosis in bladder cancer[J]. Eur Urol, 2004, 46(2):200-２０8.
[15] Kausch I, Bohle A. Molecular aspects of bladder cancer.Ⅲ. Prognostic markers of bladder cancer[J]. Eur Urol, 2002, 41(1): 15-29.
[16] Colquhoun AJ, Mellon JK. Epidermal growth factor receptor andbladder cancer[J]. Postgrad Med J, 2002, 78(924): 584-５90.
[17] Hara I, Miyake H, Hara S, et al. Significance of matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinase expression in the recurrence of superficial transitional cell carcinoma of the bladder[J]. J Urol, 2001, 165(5): 1769-１７72.
