鼻咽癌放射性脑病与放射治疗照射野的关系
【摘要】 ［目的］探讨鼻咽癌（NPC）放射后放射性脑病（REP）与放射治疗照射野设计的关系，寻求降低REP发生率的方法。 ［方法］ 回顾分析1992~2003年收治的NPC放疗后REP患者28例，采用Varian cadplan 三维治疗计划系统重新核算脑部病变部位剂量。 ［结果］ 全组病例最先出现脑部病变的部位均位于剂量热区，其剂量经核算均超过70Gy。 ［结论］ 颞侧对穿野的高剂量照射导致的颞叶剂量过高是REP发生的主因，可通过合理配比颞侧照射野与辅野如鼻前品字野的剂量比以减少REP的发生率。
【关键词】 鼻咽肿瘤 放射疗法 放射性脑病 照射野
Radiation Encephalopathy and Radiotherapeutic Field in
Abstract: ［Purpose］ To investigate the relationship between radiation encephalopathy (REP) after radiation for nasopharyngeal carcinoma (NPC) and radiotherapeutic field design. ［Methods］ Twenty-eight cases with REP after radiotherapy for NPC from 1992 to 2003 were analyzed retrospectively. The delivery dose of brain injury was recalculated with Varian cadplan treatment planning system. ［Results］ The initial appearance of brain injury were located in dose hot spots in all the cases, with a dosage exceeding 70Gy. ［Conclusions］ Overdose of temporal lobe induced by high dose irradiation of temporal bilateral fields is the main cause of REP. Rate of REP can be reduced by adjusting the dose ratio of temporal bilateral fields to subfields such as frontnose field.
Key words: nasopharyngeal neoplasms; radiotherapy; radiation encephalopathy; radiation field
放射性脑病（radiation encephalopathy，REP）是一种严重的放射治疗并发症，常见于头颈部恶性肿瘤放射治疗后，尤其多见于鼻咽癌治疗后。该病潜伏期长，早期表现较隐匿，临床上易被忽略，一旦发生轻则严重降低患者生活质量，重则危及生命，且一般不可逆转，其危害性日益引起临床重视。而鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）放射治疗技术在进入20世纪90年代后有了飞速的，头颈部固定设备、低熔点铅插板技术、多叶光栅（MLC）、三维适形放疗及调强放疗技术渐于临床普及。本文回顾我院自1992年至2003年间REP患者28例，通过分析其照射野及剂量，试图在放疗技术的基础上，通过改进放疗照射野的设计，寻找力求降低REP发生率的方法。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组患者男性16例，女性12例；年龄32~68岁，平均年龄47岁，按UICC1997分期标准进行T分期：T1期12例，T2期4例，T3期6例，T4期6例。病理类型均为低分化鳞癌。
1.2 放射治疗方法
均采用常规分割，射线选择60Co、6MV X线或15MV X线。鼻咽区域全程采用60Co照射10例，6MV X线照射8例，60Co与6MV X线结合照射4例， 6MV X线与15MV X线照射6例。其中鼻咽部一程放疗者24例，二程放疗者4例，20例先采用面颈联合野照射至剂量达35Gy~40Gy后加耳前野、耳后野、鼻前品字野等辅野推量。4例因肿瘤累及眶后及颞底采用鼻前L形野照射加双侧耳前野照射，4例全程采用双侧耳前野照射，鼻咽肿瘤剂量70Gy~90Gy。
1.3 诊断标准
⑴患者有明确的鼻咽肿瘤放射治疗史，⑵有头晕、头痛、记忆力减退等临床表现（少数患者症状不明显），⑶有MRI及CT证实REP影像学改变，⑷经跟踪随访证实脑部病变非肿瘤浸润或转移，⑸2例经手术后病理证实。
1.4 病变部位剂量校验
本组所有病例脑部病变剂量均经我科物理师采用Varian cadplan三维治疗计划系统参照临床记录重新核算。
2 结 果
2.1 随访结果
全部病例随访至2004年10月。随访率100%。
2.2 潜伏期
本组共24例一程放疗，4例二程放疗，二程放疗者中1例在距首程62个月，二程24个月时确诊；另3例在二程放疗前已诊断为REP；27例在一程放疗后8~53个月即确诊REP，平均潜伏期28个月。
2.3 病变部位及MRI表现
双侧颞叶病变17例，单侧颞叶病变8例，双侧颞叶+双侧枕叶+单侧额顶叶1例，单侧颞顶叶+脑干1例，单侧颞叶+脑干区1例。其MRI多表现为颞叶为主的片状水肿及掌指状水肿，T1W为低信号，T2W为高信号，增强后可见结节状及花环状强化影。所有患者最先的脑部病变部位均位于剂量热区，部分患者脑部病变部位剂量超过肿瘤剂量。
2.4 临床表现
头晕12例，头痛18例，行走不稳易倒12例，记忆力明显减退3例，2例并发脑干受损出现相应的颅神经症状，癫痫1例，定向力及认知力障碍1例。本组病例表现为多发不典型症状，以头痛及头晕最常见。
2.5 及预后
所有患者均经积极治疗，3例手术切除脑坏死病变，余25例采用药物治疗及高压氧治疗，所用药物包括维生素、脱水剂、激素、神经营养剂、血管扩张剂等。存活至今27例，死亡1例，存活病例中3例经治疗后MRI表现恢复正常，15例治疗后有较明显的改善，余9例疗效不明显。死亡 1例在二程放疗前已确诊为REP，二程放疗采用三维适形放疗以尽量降低脑部受照剂量，后因REP症状明显于我院手术切除坏死脑组织，仍于二程放疗后24个月，一程放疗后62个月死于术后并发的脑疝。
2.6 脑部病变部位剂量
一程放疗后出现REP者24例，脑部病变剂量范围70Gy~94.8Gy，平均75.6Gy；二程放疗后出现REP者4例，间隔38个月照射，脑部病变部位累积剂量152.7Gy。
3 讨 论
REP的发生率约为0.9%~4.0%[1]，由于该病易漏诊，此数值极有可能被低估，且随着放疗设备如X刀的应用、影像诊断设备如MRI的普及及患者生存率的提高而不断上升，应引起临床足够的重视。REP的发生与放疗总剂量、分割剂量、个体放射敏感性、照射容积等多种因素有关，以前两者最重要，总剂量越高，分割剂量越大，REP发生率越高[2]。而国内NPC的放疗以常规分割为主，故降低脑部剂量应是降低REP发生率的关键。本组28例患者根据影像学随访发现最先出现脑部病变的部位均位于剂量热区，而核算后剂量均超过70Gy，以上也证实了过高的局部剂量应为REP发生的主因。
NPC放射治疗后的REP的发生部位多位于大脑颞叶，其次为脑干，本组28例患者均有颞叶病变，2例并发脑干损伤，与报道相符[3，4]。REP的发生部位与照射野的设计有关已有共识，多位作者就改进放疗照射野设计以降低脑部剂量方面作了有益的探讨，但很少将脑部病变部位实际剂量采用治疗计划系统重新核算 [1，3，5]，本文结合核算后的剂量对照射野的设计进行探讨。
脑组织的放疗耐受量（TD5/5）为60Gy，但NPC的根治剂量须达70Gy以上，故对二程放疗或晚期尤其是颅底颅内侵犯的病例，若欲达到肿瘤的根治剂量而邻近的脑组织不超过耐受剂量几乎不可能，但并非所有的放射性脑病都是T3、4期的患者，本组16例中T1期12例（其中1例二程放疗），T2期4例，即一程放疗后共16例（约57%）无颅底骨或颅内侵犯的病例首先在颞叶发生了REP，其共同特点为颞侧对穿野的高剂量照射，鼻咽肿瘤剂量均达到或超过70Gy，而颞叶病变剂量经核算均超过73Gy，其中12例颞叶病变部位的剂量超过了鼻咽部肿瘤的剂量。刘雅洁等[3]认为面颈联合野和耳前野照射主要发生颞叶损伤，本组病例证实此观点，正是由于颞侧的高剂量照射导致了颞叶REP的发生，那么根治T1、2期鼻咽癌患者是否一定要颞叶脑组织超过放射耐受量甚至超过肿瘤剂量呢？答案显然是否定的，可通过外照射辅以腔内后装治疗、三维适形放疗或调强放疗等方法，但目前应用最广泛的还是采用非颞侧的辅野如鼻前品字野来降低颞叶受照体积及剂量，但鼻前品字野会增加脑干的剂量，故临床上因顾虑脑干超量而放弃使用者多见。对于T1、2期患者，此种顾虑随放疗技术已属不必，脑干位于斜坡后约0.7~1.0cm左右，而对于T1、2期病例照射野包及斜坡后0.5~1.0cm即可，多余脑干组织可采用国内目前广泛应用的低熔点铅插板挡野技术或多叶光栅挡去，脑干可以避免照射或仅受边缘剂量照射，故在颞侧主野照射至55Gy~60Gy后改用鼻前品字野推量可在不降低肿瘤剂量的同时控制颞叶脑组织不超量。眶下野和耳后野是NPC照射中常用的另两个辅野，两者均包及颞叶及部分脑干，近似平行对穿野，区别在于前者照射野同侧内前部颞叶剂量偏高，脑干剂量偏低，后者同侧内后部颞叶偏高，脑干剂量偏高，故在无明显茎突后区域受侵时，笔者倾向采用前者以降低脑干剂量。本组T3、4期病例共12例，其中2例病变直接累及颞底部，照射靶区大、剂量高，颞底剂量确属难以降低，在放射治疗前已预见REP的发生可能。另本组病人鼻咽区域射线大部分为60Co及混合射线照射，无一例全程用15MV X线照射。其颞叶照射量与射线性质关系不明显。
NPC放疗后REP的潜伏期数月至十余年不一，多数在2~3年内发生，两程放疗后发病间隔期明显缩短[6~8]，本组病例一程放疗者与此相符，1例两程放疗患者距二程24个月发病，未见明显缩短。Lee等[9]认为对于鼻咽癌放射治疗后高度怀疑放射性脑损伤者，可根据MRI的表现作出诊断，多数情况下无需病理确诊。但值得提出的是须重视REP与鼻咽癌复发及脑转移的鉴别，因REP误诊为复发或转移会导致不必要的放射治疗，且进一步加重脑损伤；而复发或转移误诊为REP则会错失治疗时机。本组1例在外院误诊为脑转移而再程放疗20Gy后因临床症状加重而中止放疗，1例鼻咽部复发伴同侧颞底REP患者因诊断正确而缩小了靶区，避免了不必要的损伤。笔者建议在鉴别诊断困难时应慎行放疗，密切随访。REP的病变一般在照射野内，但并不一定局限在照射野内，本组中2例病变范围超出照射野范围。
总之，现代放疗日益强调生存质量，虽目前尚不能完全避免REP的发生，但对T1、2期患者，通过合理配比颞侧主野与鼻前品字野剂量应能明显降低颞底部剂量及受照体积，进而降低REP的发生率。无茎突后区受侵时采用眶下野较耳后野可更好地保护脑干。REP的潜伏期、诊断及治疗尚存诸多疑问，有待进一步累积病例分析。
【文献】
[1]章国芬，许敏，贺蓓娃. 鼻咽癌放射治疗后放射性脑病的临床分析[J]. 临床肿瘤学杂志，2002，7：455-457.
[2]Lee AWM，Foo W，Chuppeu R， et al. Effect of time, dose and fractionation on temporal lobe necrosis following radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1998,40:35-42.
[3]刘雅洁，易俊林，欧阳汉，等. 鼻咽癌放射治疗后放射性脑病的MRI表现[J]. 中华放射肿瘤学杂志，2000，9：225-228.
[4]林曰增，张雪林. 鼻咽癌放射治疗后放射性脑损伤的影像学表现[J].中华放射学杂志，2003，37：514-519.
[5]唐启信，何钟麟，王奋. 鼻咽癌放射性脑病发病率的有关因素分析[J]. 中华放射肿瘤学杂志，1995，4：156-157.
[6]申文江. 放射性脑损伤[J]. 中华放射肿瘤学杂志，1994，3：139.
[7]管迅行，刘孟忠，骆福添，等. 128例鼻咽癌放射性脑病的多元Logistic回归研究[J]. 癌症，1998，290-292.
[8]Lee AWM，Law SCK，Ng SH，et al. Retrospective analysis of nasopharyngeal carcinoma treated during 1976~1985：late implications following megavoltage irradiation[J]. Br J Radiol，1992，65：918-928.
