早期声门区喉癌术后原发部位复发及相关因素分析

【摘要】  目的 探讨早期声门区喉癌手术后复发对生存的影响及其相关因素分析。方法 回顾152例早期声门区喉癌临床资料，分析其生存率、复发率和复发因素。结果 5年总体生存率81％。原发部位复发率11.2%，复发和无复发患者5年生存率36%和86%(P<0.01)。单因素和多因素分析显示声带活动度是喉癌原发部位复发的相关因素(P<0.05)。结论 早期声门区喉癌术后复发明显降低患者生存率，声带活动度是早期声门区喉癌原发部位复发的独立预测因素。

【关键词】  声门癌 声带切除术 声带活动度 复发

　　0  引言
   
　　手术是早期声门型喉癌的有效方法之一，5年生存率84%以上，治疗失败的原因是局部复发[1]。探讨早期声门癌局部复发的相关因素，有利于提高临床治疗效果。为此，我们回顾分析了1991年1月～2000年1月我院收治的早期声门型喉癌病例，如下：

　　1  临床资料

　　1.1  选择标准  （1）组织病理检查证实为鳞状细胞癌。（2）在我院接受首次治疗。（3）术后组织病理检查手术切缘阴性。（4）随访资料完整。在215例早期声门型喉癌中，筛选出符合上述标准的152例患者作为研究对象。

　　1.2  一般资料
   
　　男性146例，女性6例。年龄33～80岁，平均年龄60.05岁。病理分化级别：鳞癌Ⅰ级99例，鳞癌Ⅱ级45例，鳞癌Ⅲ级8例。根据UICC（1997）标准，T1期129例(84.87%)，（T1a 114例，T1b 15例），T2期23例（15.13%）。 肿瘤侵犯前联合41例（26.97%），声带活动受限23例（15.13%），肿瘤侵及声门上和/或下区4例（2.6%），病变范围仅限于一侧声带，长度并未达到声带全长者29例（19.08%）。所有病例没有颈部淋巴结和远处转移。

　　1.3  临床治疗
   
　　在喉裂开直视下实施声带切除术，根据手术切除范围分为声带全切除术和声带广泛切除术。手术选择：声带活动正常，肿瘤仅局限于一侧声带游离缘，且未达到前联合者选择声带全切除术，共89例。声带活动受限，肿瘤侵犯声门上和/或下区，前联合受侵犯的患者选择声带广泛切除术。声带广泛切除术的范围是根据肿瘤浸润范围和深度确定，共63例，手术方法见[2]。

　　2  统计分析
   
　　使用SPSS10.0软件电脑分析，Kaplan?Meier方法进行生存分析和单因素分析，多因素分析使用COX风险比例模型，T分期比较用卡方检验，P<0.05有统计学意义。

　　3  结果

　　3.1  复发率  随访8～132月，平均72.4月，原发部位复发17例，复发率11.2%(17/152)。复发时间6～60月，平均22.3月。6～36月内复发13例（76.47%），T1期复发率10.07%（13/129），其中T1a 12例9.65%(11/114)，T1b13.3%（2/15），前联合受侵犯者的复发率12.2%(5/41)，T2期17.39%（4/23）。T1和T2比较差异无显著性（χ2＝0.444，P>0.05）。
  
　　声带全切除术和声带广泛切除术病例复发率分别为10.1%（9/89）和12.7%（8/63），两者比较差异无显著性(χ2=0.744，P>0.05)。

　　3.2  生存率  本组病例5年总体生存率81%，复发和无复发患者5年生存率分别为36%和86%。17例复发患者中，选择全喉切除术7例，部分喉切除术3例，单纯放疗4例，化疗＋放射治疗1例，姑息化疗1例，1例放弃治疗，5年生存率明显降低（36%），与无原发部位复发患者的生存率（86%）相比，差异有显著性（Log Rank=8.22，P<0.01），见图1。

　　图1  复发和无复发患者累积生存率曲线（略）

　　3.3  复发相关因素的单因素和多因素分析  选择年龄、性别、病理分化级别、肿瘤侵犯是否超过一侧声带全长、肿瘤是否侵犯前联合、声带活动度是否正常、肿瘤是否侵犯声门上和/或下区以及治疗方法等临床病理因素进行单因素分析，结果显示肿瘤侵犯前联合和声带活动度与原发部位复发有关，见表1。
   
　　把肿瘤侵犯前联合和声带活动度等因素引入Cox模型进行多因素分析（forward LR法），结果显示声带活动度是原发部位复发的唯一独立预测因素（P<0.05），见表2。

　　表1  原发部位复发相关因素的单因素分析结果（略）

　　表2  原发部位复发相关因素的多因素分析结果（略）

　　4  讨论

　　4.1  喉声门区淋巴引流及肿瘤侵犯途径
   
　　喉声门区的淋巴分布和引流有其自身特点[3，4]，并与声门区喉癌的侵犯途径和范围密切相关[5，6]。本组病例中，肿瘤侵犯前联合（41例）和声带活动受限（23例）者，占总病例数的42.1%（64/152），在声带活动受限的23例中，肿瘤侵犯声门上和/或下区4例。说明在T1T2声门区喉癌中，肿瘤首先沿声带向前后联合侵犯，继续则侵犯声门旁间隙和声门上下区。由于缺乏软骨膜，肿瘤侵及前联合时，容易累及甲状软骨。当声门旁间隙和后联合受侵犯时，往往已有声带肌、甲杓肌或甲杓关节受累，肿瘤范围已较广泛。因此，在制定早期声门区喉癌的治疗方案时，临床医师应对上述部位给予准确的临床和影像学评估。作为选择治疗方案的依据。

　　4.2  T1T2声门区喉癌的复发特点及其对生存的影响
   
　　早期声门区喉癌术后原发部位的复发率为9%～37%，多数患者在术后3年内复发[7?9]。
   
　　本组病例中，原发部位的复发率11.2%（17/152）。与上述结果一致。其中，76.5%（13/17）的病例3年内复发，与杨凌[10]的结果（66%）相近，提示早期声门区喉癌手术治疗后3年内是原发部位复发的相对高峰期，该时间段内，应对患者进行密切临床随访，以期早发现早治疗。

   
　　无论选择手术或放射，早期声门区喉癌预后均较满意，5年生存率达80%以上[11]，复发患者预后差[12]。本组病例中，5年总体生存率81%，相比无复发患者，复发患者5年生存率明显下降（36% vs 86%），有显著性差异（P <0.01）。因此，对于T1T2期声门区喉癌，治疗前务必准确判定肿瘤侵犯范围和临床分期，强调首次正确治疗，减少复发，才能提高患者生存率。

　　4.3  复发因素分析
   
　　早期声门区喉癌的复发原因，目前还没有一致结论，有学者报道，肿瘤侵犯喉室底部、前联合及甲状软骨毗邻等都是影响原发部位复发的独立预测因素[7,8,13,14]。
   
　　本组病例的多因素分析结果显示，声带活动度是原发部位复发的独立预测因素，我们认为这与肿瘤侵犯范围有关。因此，当声带活动受限时，应将肿瘤、声门旁间隙及部分间隙周围结构广泛切除，以期最大限度的切除肿瘤，获得安全的手术切缘和满意的治疗效果。

　　4.4  T1T2声门区喉癌的临床治疗不足问题
   
　　尽管我们对相关病例选择了广泛切除术的治疗方案，获得了安全的手术切缘，但术后仍有较高的原发部位复发率(17.39%)，多因素分析显示声带活动度是原发部位复发的独立预测因素。分析原因，我们认为这与肿瘤的侵犯范围和部位密切相关。本组23例声带活动受限的患者中，4例（17.39%）出现肿瘤侵犯声门上和/或下区，说明声带活动受限时，肿瘤侵犯声门旁间隙、甲状软骨和声门上和/或下区的机会增加。最终使临床T1T2病变成为T3T4病变，导致临床分期低估和临床治疗不足。因此，原发部位的复发最主要的原因与T1T2声门区喉癌的临床分期低估和临床治疗不足有关。
   
　　最近，Murakami等[15]对同一组早期声门区喉癌病例，比较使用UICC1997和UICC2002分期的治疗效果，作者发现只有在UICC1997分期中，肿瘤毗邻甲状软骨是原发部位复发的独立预测因素。在UICC（2002）分期中，声门旁间隙受侵犯或甲状软骨的微侵犯已作为T3期声门区喉癌分期标准，该标准将有利于提高T1T2声门区喉癌的局部控制率和生存率。

 

【】
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