迁延性腹泻中医证型探讨
作者：郁晓维，王丽慧，王明明
【摘要】 积极有效地控制迁延性腹泻是阻止其影响小儿生长发育的关键措施之一，而准确辨证又是中医迁延性腹泻的重要手段。在探讨迁延性腹泻的中医病因病机特点的基础上，通过资料调研，深入研究迁延性腹泻的中医证候学特征，探讨优化中医辨证分型方案。
【关键词】 小儿迁延性腹泻； 中医； 病因病机； 证候学
小儿腹泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的常见病，主要发生在２岁以下的小儿。迁延性腹泻指病程在2周～2个月，慢性腹泻指病程〉2个月。国外把两者合一统称迁延性腹泻（persistent diarrhea）。Halliday报道迁延与慢性腹泻约占小儿腹泻的19%。
中医古代文献中没有“迁延性腹泻”这个名词，对此常以久泻、泄泻日久等词汇来描述。如《小儿药证直诀·卷中》记载：“黄承务子，二岁，病泻。众医止之，十余日，其证便青白，乳物不消，身凉，加哽气、昏睡。……”是较早描述迁延性腹泻的文字。类似文字在《小儿卫生总微论方·卷第九·泻》中也可觅其踪影：“泻多日，唇口及粪色皆白，粪颇多者，久困成冷，脾胃衰困，恐变脾风发痫，宜以药防备而温养，补助脾胃。……”等，目前，临床对小儿迁延性腹泻的中医辨证由于定性成分较多而缺乏定量规范化标准，理论分型与临床实际有着一定的出入，传统辨证的主观随意性对学术交流和经验推广都造成了一定的困难。因此，如何在中医理论指导下，将小儿迁延性腹泻辨证标准进行定量规范化，是当前迫切需要解决的课题。
中医治疗迁延性腹泻临床中面临着许多亟待解决的问题，如何进行辨证分型？如何对症用药？如何发挥祖国医学优势及采用内治外治多种疗法相结合以提高疗效？……所有这些问题的解决均建立在准确辨证的基础上。然而，由于缺乏统一的辨证分型和疗效评定标准，目前临床研究资料间存在较大的差异，以至于难以对现有的治疗经验和水平进行的评估。因此，有必要开展迁延性腹泻中医证候辨证分型的临床研究，规范迁延性腹泻的中医证候分型，为提高迁延性腹泻的治疗水平奠定基础。
为了能科学性地进行迁延性腹泻中医证候辨证，我们调研了有关的研究和报道性文献，了解迁延性腹泻的中医证候分型现状，为开展迁延性腹泻中医证候辨证分型规律研究做了前期准备。
1 对象和方法
1.1 目标文献凡采用中医、中西医结合疗法治疗小儿迁延性腹泻的临床研究或报道和涉及小儿迁延性腹泻的中医证治研究是本次调研的目标文献。
入选标准：（1）国内省级以上期刊正式发表的中文文献；（2）具有中医证候分析或辨证分型的临床治疗或其它相关报道；（3）原始的研究和报道；（4）1994年及其以后的研究和报道。
剔除标准：（1）未介绍研究和报道对象的具体病例数；（2）未统计各中医证候分型的具体病例数；（3）个案类报道；（4）综述类文献；（5）样本小于30例。
1.2 检索方法以“迁延性腹泻、中西医结合、中医治疗、辨证分型”组成四对关键词为检索途径，检索1994～2004年《生物医学光盘》获得目标文献，再从目标文献和综述类文献所列的文献中进行追踪查寻。对于来自同一单位同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，选取发表时间最早的1篇。
1.3 分析方法
对入选的文献定性分析后进行资料汇总，归纳出中医证候分型的辨证要点，分析迁延性腹泻中医证候的临床分布情况，结果以构成比描述。
2 结果
2.1 检索结果经光盘检索和追踪查寻，经筛选得到符合入选标准且不具备剔除标准的15篇，定性分析结果见表1。表1 文献定性分析结果（略）
2.2 资料汇总共收集迁延性腹泻病例计1133例。除第15篇［1］作者未注明男、女病例数外，余14篇中男性患儿615例，女性患儿458例，年龄在0～5岁，其中，明确指出年龄段在2个月～2岁的有822例。具有≥2种中医临床分型的文献有10篇（其中第13篇［2］作者40例病例分为湿热泻、脾虚泻、伤食泻，而未注明各型具体例数），第4，6，7，8，14等五篇所描述病例为单一证型（第4篇［3］105例均为脾阳虚型，第6篇［4］50例均为脾虚型，第7篇［5］204例为脾虚湿困型，第8篇［6］126例辨证为脾虚型泄泻，第14篇［7］32例为脾肾阳虚型），14篇文献中所提及的各证型名及总例数见表2。表2 迁延性腹泻文献调研中医分型证名细目（略）
根据第15篇［5］文献中“虚寒型52例，脾阳不足，水谷不运化而下利……”的描述，将虚寒型归入脾阳虚证。脾为至阴，临床常见之脾虚证多属于脾气虚证，气为阳，亦即脾阳虚证。故将脾虚证、脾阳虚证、脾气虚证、脾胃虚寒证并为一证，即脾虚证。小儿“脾常不足”，“肝常有余”，在脾土受伤时，肝木无制而出现肝脾不和，脾虚肝旺之征。故将脾虚肝旺与肝脾不和并为一证：脾虚肝旺证。阳虚生寒，出现虚寒之象，脾肾阳虚与脾肾虚寒为同证异名。并为脾肾阳虚证。上表整理后见表3。表3 迁延性腹泻文献调研中医分型（略）
中医证型构成分布，1 093例迁延性腹泻中医证型的构成以脾虚证居首位，占51.97%，其余依次为脾虚湿困证（19.67％）、脾肾阳虚证（7.78％）、脾虚挟实证（7.14％）、伤食泻证（3.88％）等，见表4。 表4 迁延性腹泻中医构成分布（略）
3 讨论
通过对1 093例迁延性腹泻中医证型构成分布的结果分析，可以看出，所有证型中脾虚证占居了较高的比例（51.97%）。这一部分是因为小儿久泻古今论治皆着眼于虚，有“久泻为虚”的说法，而且临床患儿常见大便稀溏，面色白，倦怠，舌淡苔白脉细等症，故在辨证时易被简单归入脾虚证。而据临床观察，脾虚证的小儿多有腹胀，纳呆，身困乏力，苔厚腻，溲清等湿邪为患之象，脾虚湿困证较脾虚证似乎更为常见，而本次调研中，仅两篇文章提及脾虚湿困证共215例（19.67%），与实际不甚符合。泄泻病因中至关重要的“湿”未能在现有证候分型中体现出来。
一个优化的疾病中医证候分型方案，应该是既反映疾病的病机演变，又符合疾病的临床证候学特征，能执简驭繁，使医者便于运作。尽管脾虚证、脾虚湿困证、脾肾阳虚证、脾虚夹实证、伤食泻证、脾虚肝旺证、湿热证等基本概括了迁延性腹泻的主要临床证候特征，却仍然存在着以下问题：①过于简单化地认为腹泻日久即为脾虚证；②未把握迁延性腹泻不同阶段的主要病机特点及其演变；③未强调邪正虚实间的相互转化；④未重视“湿”与“伤食”等标实证候在迁延性腹泻辨证中的地位。
尽管迁延性腹泻疾病过程中在药物治疗的影响下病情轻重不一，但不同阶段的证候表现和病机重点却各不相同，相应的治疗大法亦不相同。如早期以邪实为主，湿热、食滞为病因重点，故治疗当以清热化湿，消食导滞为主，佐以运脾。中期正虚之象渐显，标本并重，治疗重点应在运脾化湿和中。后期正虚显著，不在邪多而在正虚，此时当以温运脾阳为要。因此，采用分期辨证的方法似更能把握迁延性腹泻不同阶段的主要病机，从而使治疗具有阶段性。
【文献】
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