口腔颌面部肿瘤术后缺损的功能重建

   【摘要】口腔颌面部肿瘤术后的功能性重建对于提高患者的生存率和生存质量具有重要意义。随着显微外和局部解剖学的，牙种植、牵引成骨、CAD／CAM和快速原型制作等技术的广泛应用，术后缺损重建的质量已获得明显提高，尤其在形态恢复方面几近完美；但在动力性肌功能、感觉功能、吞咽和发音机能恢复方面，仍然有许多问题亟待解决。本文从咀嚼、吞咽、言语、感觉功能方面论述口腔颌面部肿瘤术后重建的现状和发展趋势。

   【关键词】口腔颌面部肿瘤； 手术； 手术重建； 功能重建

Functional RecOnstructiOn Of Oral and M axiUofacial Defects after Ablative Surgery of Neoplasms ZHNAG Zhi-yuan (Department of Oral&Maxillofacial Surgery，The Ninth People's Hospital，School of Stomatology，Shanghai Second Medical University，Shanghai 20001 1，China)
Abstract： Functional reconstruction of the oral and maxillofacial defects after ablative surgery of tumors is consider to be of utmost importance for the improvement of survival rates and quality of life of the patients. With the advancement in microsurgery and regional anatomy， wide application of dental implants， distraction osteogenesis， CAD／CAM ，rapid prototyping， the restorative quality after resection of oral and maxillofacial tumors has been greatly improved， especially in the rehabilitation of oral and maxillofacial contour， but much has to be done in dynamic myofunctional? reconstruction， sensory reconstruction， speech and deglutition reconstruction． This paper discusses the upto—date status and progress trend in oral and maxillofacial reconstruction after ablative tumor surgery in concern with mastication， swallowing， speech and sensation．

Key words： oral and maxillofacial tumors； surgical therapy； surgical reconstruction； functional reconstruction

当今，手术治疗仍然是口腔颌面部肿瘤治疗的主要手段之一。对于肿瘤的治疗。无论过去还是现在，均十分强调首次治疗的彻底性，并先后出现“整块”或“大块”切除(en bloc resection)、“超根治”(SU—praradical resection)或“扩大根治”(extended resec—tion)等概念以及“颅颌面联合根治术”(craniomaxil．1ofacial resection)、颈动脉切除术、全舌全喉切除术等术式。然而，上述超根治或扩大根治手术虽在一定程度上为手术的彻底性提供了保证，但同时造成面颌颈部组织大量缺失、继发畸形和功能丧失，严重影响患者的生存质量。随着科学技术的进步和恶性肿瘤治愈率的提高，患者在获得肿瘤治愈的同时，也迫切希望有一个完整的外形和功能，以便以积极的心态参加日常工作和社会活动。功能性修复与重建是在口腔颌面部肿瘤外科基础之上发展起来的新兴亚学科，是整复外科技术迅速发展，医用生物材料广泛应用，特别是显微外科技术、牙种植技术的应用及其被引进与肿瘤外科技术相结合的成果。
　

咀嚼功能重建

咀嚼是口腔的重要功能之一，是一项复杂的反射性活动。咀嚼功能的发挥，有赖于咀嚼肌、颌骨、牙、颞下颌关节和唇、舌、颊肌的完整。
下颌骨重建 下颌骨缺损修复的方法较多，过去多采用带蒂骨肌皮瓣(例如携带肩胛嵴的斜方肌瓣、携带肋骨的胸大肌瓣)进行修复，但非血管化骨移植的愈合方式为爬行替代而不是直接愈合，瓣内的移植骨被认为不适合种植牙即刻植入¨ 。自体血管化骨组织瓣由于能提供丰富的血供，确保颌骨重建后的直接愈合，且能同期植入种植牙，被认为是较为理想的修复手段。
口腔癌侵犯下颌骨最多见的部位是牙龈或口底前部，对于累及颏联合部的下颌骨骨段缺损，目前最可靠且应用最多的修复材料为髂嵴瓣和腓骨瓣，而以腓骨瓣应用趋多。采用游离腓骨瓣再造下颌骨由Hidalgo于1989年最早报道，该骨皮瓣可靠，并可携带具感觉的单或双皮桨(岛)，骨量充足，可提供25 cm长的骨段，用于修复任何部位的口腔软组织和下颌骨缺损，并能容纳骨融合式种植体。其缺点是所修复的下颌骨高度相对不足，移植骨块成形时需做多处切骨，其柔韧性也较差。髂嵴瓣为下颌骨缺损修复的次选瓣，虽然骨瓣长度略小于腓骨，但骨的形态与下颌骨接近，易于塑形。Urken等创用的腹内斜肌一髂嵴骨肌皮瓣，可一期修复口腔及下颌骨缺损，重建前庭沟，为术后义齿安装创造条件。
腓骨修复下颌骨缺损后，常常有骨高度不足的缺点，易导致种植体负荷过大而使种植义齿失败。为了克服这一不足，一些学者进行了改进，如平行植骨技术(double barrel technique)、复层骨块移植(secondary autologous onlay bone graft)以及新近的牙种植牵引器(dental implant distracter， DID)技术等。DID可用于腓骨牙种植同期横向牵引增宽，从而达到同期恢复下颌骨外形和功能的目的，为下颌骨的功能性重建提供了一种新的方法。我科张陈平等 自2000年10月，应用腓骨游离组织瓣结合自行设计制作的DID，对10例不同部位下颌骨缺损的患者进行修复与重建，取得了满意的效果。4例患者于术后6个月后完成了义齿修复，恢复了满意的咀嚼功能。

上颌骨重建 上颌骨缺损的修复，经历了传统的赝复体修复一种植赝复体修复一单纯钛网修复一钛网加前臂桡侧瓣或钛网加颞肌筋膜瓣和(或)髂骨碎松质骨修复一血管化游离腓骨(或髂骨)复合组织瓣和(或)种植义齿修复几个阶段。在严格掌握肿瘤根治原则的基础上，目前提倡闭合式三维上颌骨重建，藉以恢复患者的上颌骨外形，包括眶下壁的外形，有效防止眶内容物的下降，为上颌骨修复形成空腔结构，同时为以鼻咽内镜、CT、MRI的定期检查创造条件 。

用于上颌骨重建的游离复合骨瓣包括游离髂骨瓣、游离桡骨瓣、游离肩胛骨瓣和游离腓骨瓣等，而以髂骨瓣和腓骨瓣应用较多。游离腓骨(或髂骨)复合组织瓣能重建牙槽突，恢复上颌骨的骨性支架；携带的肌组织可用于充填上颌窦腔，皮桨可用于修复腭黏膜缺损，结合种植义齿或传统义齿修复，几乎能完全实现上颌骨的功能性重建；不仅完全封闭了口鼻瘘，而且皮桨与软腭缝合并愈合成一有机整体，恢复了软腭的肌附着， 重建了软腭的运动功能，使术后腭咽闭合达到完全。应用游离腓骨复合瓣重建上颌骨时，口内黏膜缺损通常以腓骨瓣所携带的皮岛修复。但游离腓骨瓣皮岛可能存在一些问题，毛驰等提出将不携带皮岛的游离腓骨一长屈肌筋膜瓣应用于上颌骨缺损的修复，取得了较满意的效果。

双侧上颌骨术后缺损采用游离腹内斜肌一髂骨骨肌皮瓣修复具有独特的优势，髂骨为上颌骨的立体缺损提供了理想的骨组织，腹内斜肌上皮化后可替代硬腭黏膜，且厚度适中，能够容纳牙种植体。

眶上颌与颅底修复 颅底与眶上颌大范围缺损的修复原则，与上消化一呼吸道明显不同。这些缺损需以大量血供良好的组织进行填充，并将颅内容物与鼻腔分隔。临床上最常用的组织瓣为前臂桡侧、肩胛、背阔肌、胸大肌和腹直肌瓣。当这些组织瓣不能利用时，可考虑采用臀(glutea 1)肌皮瓣、股薄肌瓣等。

面中份缺损包括硬腭、上唇、鼻和上颌骨缺损，硬腭缺损可在颊部植皮后以赝复体修复，还可采用前臂桡侧、肩胛、腹直肌或背阔肌瓣。这些组织瓣均可用于整复贯通式缺损，其选择原则通常取决于缺损大小和供区状况。肩胛骨适于面中份重建，肩胛缘处的厚骨是眶下缘、颧上颌支柱或牙槽嵴的理想修复材料，肩胛骨的薄骨板则可用于腭或眶底重建。其他修复材料还有腓骨、髂嵴(游离或血管化移植)，但通常不适于面中份骨缺损修复。