椎间盘镜技术改良法治疗特殊类型腰椎间盘突出症的手术配合
【摘要】 目的探讨椎间盘镜技术（Microendoscopic Disectomy MED）改良方法特殊类型腰椎间盘突出症的手术配合，以优化手术过程，提高手术效率。方法由于原设备对中央型突出、合并钙化或骨赘增生等处理困难或无法处理，研制了系列特殊辅助器械并对该技术进行了相应的改良和优化。针对这些变化，也对MED的手术配合方法进行了相应的改进和优化。结果共606例患者，其中中央型突出121例，合并钙化或骨赘增生485例。全部病例的手术配合顺利，无一例中转开放手术，未发生椎间隙感染，手术时间30～60 min，平均45 min。结论针对椎间盘镜技术改良方法采取相应的手术配合，能顺利地配合医生完成手术过程，有效地提高手术效率，对进一步优化和推广MED技术有重要意义。
【关键词】 椎间盘镜； 改良方法； 手术配合
MED技术融合了开放手术的原理和显微内窥镜的微创技术，是目前治疗腰椎间盘突出症较理想的手术方式，但由于原设备主要是针对单纯性腰椎间盘突出症设计的，对中央型突出、合并钙化或骨赘增生等特殊病例处理困难或根本无法处理，使该技术的临床应用受到限制。基于以上问题，我院研制了L型打入器、弧形纤维环刀等系列特殊辅助器械及相应的改良方法［1］。为了适应这种变化，我们也对MED术的手术配合方法进行了相应的改进和优化，并自2001?03～2007?03治疗中央型突出的患者121例、合并钙化或骨赘增生的患者485例。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组606例中，男327例，女279例。年龄21～76岁，平均43.5岁。病程1个月～30年，平均3年2个月。中央型突出121例，合并钙化或骨赘增生485例。突出间隙：L3-4间隙55例，L4-5间隙239例，L5-S1间隙302例。所有患者均有不同程度的腰、腿痛或麻木症状。所有患者术前均作CT或磁共振扫描及腰椎正侧位片。
1.2 方法
1.2.1 术前准备术前访视病人，了解病情并进行心理干预以消除病人的紧张、恐惧心理，使病人以良好的心理状态接受手术。
设备器械准备：术前一天进行器械的灭菌，除镜头、电缆、光纤采用熏蒸灭菌外，其它器械（包括自制器械）均可采用高温高压灭菌。手术当日检查椎间盘镜系统及C臂X线机的运行情况。
1.2.2 手术方法及术中配合
巡回护士配合：协助麻醉师进行麻醉，建立静脉通道。协助摆放手术体位，患者取俯卧位，用两块条形海绵垫使腹部悬空，以减少对呼吸的干扰及术中出血，调节多功能手术床，使腰椎呈“凸”型，以增加椎板间隙的宽度，便于手术操作。消毒、铺巾后用导引针穿刺定位，并用C臂X线机透视确认。协助安装自由臂固定架、连接电缆、光纤等。
器械护士配合：当术者沿导引针切开皮肤及腰背筋膜后，依次传递扩张管及工作通道。未进椎管前用弯电凝止血，准备进椎管时及时更换直电凝及带钩吸引管。分离、咬除黄韧带及部分椎板，显露硬膜脊膜及神经根，暴露突出物，若遇有粘连可用自制的钩刀状粘连分离器套钩粘连组织并切断，打开纤维环，用髓核钳取出髓核，用自制的弧型纤维环刀处理突出的纤维环或钙化组织，若伴有椎体后缘骨赘增生，则用自制的L型打入器（头部底面经防滑处理）打平，对中央型突出可用L型打入器（头部底面光滑）在后纵韧带前间隙处理，对突出物或钙化组织可直接打平或先打入椎间隙再用髓核钳取出。探查、清理神经根通道，冲洗，止血，用自备长针在椎间隙注入庆大霉素8万单位，用可吸收丝线缝闭切口。
2 结果
本组共606例患者，其中中央型突出121例，合并钙化或骨赘增生485例。全部病例的手术配合顺利，无一例中转开放手术，未发生椎间隙感染，手术时间30～60 min，平均45 min，术中失血量5～120 ml，平均30 ml。疗效评价根据MacNab标准［2］：无痛，活动自如，为优；偶背或腿痛，不影响其正常工作和生活，为良；间断性疼痛功能障碍，影响正常工作和生活，但功能得到改善，为可；疼痛无减轻，功能无明显改善或未改善，需再次手术，为差。依上标准，本组病例优良596例，可6例，差4例。
3 讨论
3．1 中央型突出对有单侧根性症状的患者一般采用单入路的方法，在处理突出物时除了使用弧型纤维环刀外还要用头部底面光滑L型打入器处理对侧突出物，传递时要注意打入器的头部底面特征，在传递纤维环刀的同时也要准备好锤子，因为在切割时全部是采用行程短的撞击力，以提高安全性。对有双侧根性症状的患者则采用双入路的方法［3］，处理时以维环刀为主。
3．2 合并钙化或骨赘增生对钙化组织主要用弧型纤维环刀沿边缘处理，切割完后马上传递带齿髓核钳取出。改良方法摒弃了用骨刀啄除（损伤大、易出血）来处理骨赘增生的方法，而采用L型打入器（头部底面经防滑处理）将增生骨赘打平的方法，又快又不出血，简单实用。
3．3 术中止血MED术的主要难点是椎管内止血，器械护士要随时保持电凝镊头部的清洁，及时清除焦化物，以免烧灼时粘连牵扯引起新的出血。一旦发生椎管内出血，注意力要高度集中，密切配合止血操作，并及时准备好明胶海绵及填塞器械，吸好冲洗盐水以保持视野清晰。
3．4 技术要求MED术的技术要求较高，参加手术的巡回、器械护士都必需经过专门的培训，熟悉该技术的相关知识、术者的习惯及自制器械特点和使用方法［4,5］。术后处理器械时应将纤维环刀的头部用胶管套好，以保持刃口的锐利度。
椎间盘镜技术的改良方法较好地解决了中央型突出、合并钙化或骨赘增生等特殊类型腰椎间盘突出症的难题，而针对该方法采取相应的手术配合，能顺利地配合医生完成手术过程，进一步优化了MED术的可操作性，有效地提高了手术效率，扩展了应用范围，进一步提高了其综合效能。
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［1］ 廖中东，杨子坤，万 里.MED术中应用自制器械处理后纵韧带钙化及骨赘増生［J］.微创外科杂志，2005，5 （5）：369.
［2］ Sung WR，Daniel H，Alderto L ，et,al Endoscopic Foraminotomy using MED system in cadaveric specimens. Spine,2000,25:26.
［3］ 廖中东，王 兵，杨子坤.椎间盘镜改良法治疗中央型腰椎间盘突出症［J］.中国内镜杂志，2004，10（12）：73.
［4］ 孙 红.椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的手术配合［J］.中华护理杂志，2002，37（3）：234.
［5］ 李福宜，胡 平，郭力克.经椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症患者的手术配合［J］.护报，2004，11（6）：31.
