腔内高剂量与低剂量近距离放射治疗中晚期肺癌疗效比较

         作者：陈绪元，代晓波，陈晓品，张玲，吴永忠，张菊，张幸平，雷自重

【摘要】  目的 探讨高剂量率后装腔内放疗结合体外放疗中晚期肺癌合适剂量分割与临床疗效。方法 61例中晚期肺癌随机分为A组和B组。A组腔内放疗施源器中轴外5～10mm处剂量10Gy/次/周×2～3次/2～3周；B组腔内放疗施源器中轴外5～10mm处参考剂量5Gy次/周×4～6次/4～6周。体外放疗两组相同。结果 A组1、3、5年局控率分别为74.2%、26.7%和16.7%。B组1、3、5年生存率分别为64.5%、45.2%和20.9%。两组比较，统计学无显著意义(P＞0.05)。A组1、3、5年局控率分别为60.0%、33.3%和20.0%。B组1、3、5年局控率分别为74.2%、61.3%和41.9%，两组3、5年局控率有显著意义(P＜0.05)。并发症：大咯血、放射性食管炎、气管?支气管炎、肺炎、气管及肺纤维化等A组明显高于B组(P＜0.01)。结论 192铱高剂量率后装腔内放疗低剂量放疗优于高剂量放疗，疗效高，并发症少。结合体外放射腔内放疗合适剂量应以5Gy/次周，总剂量20～30Gy为宜。

【关键词】  肺肿瘤/放射疗法；高剂量率；近距离放射疗法；剂量分割

    Clinical Analysis of  High Dose Rate Intraluminal After?loading Irradiation for Treatment of  Mid?advanced Lung Cancer

      Key words：Lung neoplasm/External beam radiotherapy;High dose rate;Intraluminal after?loading irradiation;Reference dose

    中央型肺癌易阻塞支气管，引起明显的呼吸困难、咳嗽等临床症状，严重威胁患者生命和影响患者生活质量，对不能手术的患者，常规化疗、外放疗不仅全身副反应大，而且对阻塞性病变疗效差。我科自1993年6月～1997年12月，对61例不能手术或拒绝手术的中晚期肺癌进行了电视录像纤维支气管镜(电纤镜)引导下的后装腔内放疗，取得了良好疗效，现将结果报告如下:

    1材料和方法

    1.1病例选择标准

    61例患者均经临床、X线胸部片、CT确诊为中央型肺癌，均经支气管镜和病理检查证实气管腔内有肿瘤生长或肿瘤阻塞，所有病例经病或细胞学证实。依据UICC的TNM标准(1997年)进行分期，Ⅱb～Ⅳ期肺癌。治疗前未行腔内放疗，无纤支镜检查及放疗禁忌症。卡氏评分≥60分，体重下降10kg，年龄≥30岁，＜75岁。心、肺、肾功能正常。

    1.2临床资料

    61例患者采用信封法随机分为高剂量放疗组(A组)30例和低剂量放疗组(B组)31例。其临床资料见表1。表1  两组病例的临床资料比较

    组别例数性别男女年龄(岁)范围值中位值病变部位右肺左肺肺不张阻塞性肺炎A组3026430～685119111317B组3126534～705319121417组别病理类型鳞癌腺癌腺鳞癌小细胞未分化癌临床分期ⅡBⅢAⅢBⅣA组1563631197B组15736212107组别KPS评分60～7071～8081～9091～100体重下降(kg)1～55.1～10A组9136263B组10135393

    1.3治疗方法

    1.3.1内照射  采用气管、支气管腔内192铱高剂量率后装放射结合体外照射，二者交叉进行，腔内治疗与外照射同步，腔内治疗当日不作体外照射。腔内治疗时施源管经电纤镜引导下插至肿瘤表面或气管、支气管病变段内，在模拟定位机下校对位置、摄胸部正侧位片，将病人资料、治疗源位及治疗长度输入机，制定优化治疗计划和描绘剂量分布图，参考点距离实行个体化，根据肿瘤大小、浸润深度自施源管中轴外5～10mm。A组：10Gy次/周×2～3次/2～3周。B组：5Gy次/周×4～6次/4～6周。每次治疗都要根据当时的病变情况调整治疗范围，治疗结束后4周复查电纤镜、胸片及CT。

    1.3.2外照射  体外照射两组相同，外照射范围包括原发灶、同侧肺门及纵隔淋巴引流区，上纵隔及锁骨上区有淋巴结转移、肺尖癌、分化差的鳞癌、腺癌和小细胞未分化癌等外加锁骨上区照射。采用60COγ射线或高能X射线(6MV/15MV)常规照射。1.8～2Gy/次/天，5天/周。前后两野对穿照射DT40Gy后，再避开脊髓缩野前后斜野成交叉斜野加量。照射至小细胞未分化癌(SCLC)总剂量DT55～60Gy/27～30次/5.5～6周；非细胞肺癌(NSCLC)60～70Gy/30～35次/6～7周。

    1.3.3化疗及其他治疗腔内及体外放疗结束后1个月，进行全身静脉化疗及平消胶囊巩固治疗4～6周期，两组治疗方案相同。小细胞未分化癌EP/VIP方案(足叶乙甙、顺铂/叶足乙甙、异环磷酰胺、顺铂)。非小细胞肺癌MVP方案(丝裂霉素、长春地辛、顺铂)。

    1.4疗效评价标准

    按照WHO实体肿瘤的疗效标准评价［1］，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)，以CR+PR统计有效率。

    1.5统计方法

    采用χ2检验和t检验。

    2结果

    2.1近期疗效

    2.1.1X线片复查A组：CR 11例PR 12例，SD 5例，PD 2例，有效率为76.7%（23/30）；B组：CR 18例、PR 9例、SD 3例、PD 1例，有效率为87.1%(27/31)。两组比较统计学无显著意义(χ2=1.07,P＞0.05)。

    2.1.2电纤镜复查A组：CR 12例，PR 10例，SD 7例，PD 1例，有效率为73.3%（22/30）；B组：CR 16例、PR 11例、SD 4例、无PD，有效率为87.1%(27/31)。两组比较统计学无显著意义(χ2=1.06,P＞0.05)。

    2.2局部控制率

    两组治疗后每隔2～4个月进行1次胸片、CT片，必要时行电纤镜、MRI检查，根据检查结果分析评价肿瘤局部情况，A组1、3、5年局控率分别为60.0%(18/30)、33.3%(10/30)和20.0%(6/30)；B组局控率分别为74.2%（23/31）、61.3%（19/31）和41.9%（13/31），两组比较3、5年局控率有统计学显著意义(χ2=5.97,P＜0.05和χ2=4.52,P＜0.05)，见图1。图1  高剂量与低剂量腔内

    放疗局控率曲线比较2.3远期疗效

    截止2003年12月，1、3、5年生存率A组分别为56.7%、26.7%、16.7%；B组分别为64.5%、45.2%、29.0%，两组比较统计学无显著意义(χ2=2.117,P＞0.05)，见图2。

    2.4死亡原因

    A组死于大咯血发生率23.3%（7/30）、肿瘤局部复发率20.0%（6/30）、肿瘤远处转移率40.0%(12/30)；B组死于大咯血发生率6.5%（2/31）、肿瘤局部复发率22.5%（7/31）、肿瘤远处转移率41.9%（13/31）。

    图2  高剂量与低剂量腔内

    放疗生存率曲线比较

    2.5并发症

    全组主要表现为大咯血、放射性食管炎、气管炎、肺炎和放射性肺纤维化，见表2。表2  两组放射并发症比较

    3 讨论

    气管、支气管腔内放疗可以在短时间内给肿瘤非常高的照射剂量，同时能避免正常组织受到过量照射，迅速缓解症状的作用非常明显［2］。因此，本疗法疗效高、副作用小，尤其适合大气管内癌瘤的，对缓解肺癌引起的呼吸困难、咯血、咳嗽、肺不张、阻塞性肺炎等有良好疗效［3］。从治疗结果分析看，近期疗效及远期疗效B组优于A组，但统计学均无显著性意义(χ2=1.06，P＞0.05和χ2=2.11，P＞0.05)，与报道接近［4］。结果显示3、5年局控率B组明显高于A组，统计学有显著意义(χ2=5.97，P＜0.05和χ2=4.52，P＜0.05)。说明腔内放疗结合体外同步放疗能较好地利用两种不同的剂量分布，提高肿瘤区域局部剂量，使肺癌局部控制率有所提高。掌握后装放疗剂量是提高生存率、局控率和改善生存质量的关键，本文提示SCLC外照射5.5～6周分27～30次DT55～60Gy，NSCLC 6～7周分30～35次DT60～70Gy。腔内后装放疗5Gy/次周，总剂量DT20～30Gy/4～6次/4～6周为宜。本研究结果与本单位31例同期肺癌单纯放疗1、3、5年生存率分别为51.6%、16.1%和6.5%比较，A  组疗效稍优于单纯放疗。但5年生存率无统计学显著意义(χ2=1.125，P＞0.05)；B组疗效明显优于单纯放疗，统计学有显著性差异(χ2=4.340，P＜0.05)。放射并发症大咯血、放射性食管炎、放射性气管炎、肺炎、肺纤维化等，A组明显高于B组，其原因可能为：① 腔内单次剂量过大，支气管痉挛，管腔狭窄；② 周剂量过大，腔内放疗与体外照射间隔时间近；③ 个体差异；④ 受照射体积误差；⑤ 肺部其他疾病、肺功能、化学药物及吸烟等因素有关。由此可见，在总剂量不变的情况下单次量减少，分割次数增加，时间相对延长对肿瘤周围组织和器官受量少、耐受性增加、并发症减少，这与文献报道相一致［5?7］。说明适当的高剂量率腔内放疗不增加近期及远期并发症。还可看出外照射加腔内同步治疗肺癌虽然在适应征、剂量、时间间隔及其化疗、中西医结合治疗方面还有许多问题，存在不同观点，但临床疗效是肯定的，并被绝大多数患者所接受。采用在电纤镜下置施源管、定位、复查及判断疗效较普通纤支镜准确，操作时间短，简单、方便、安全，病人痛苦少，易接受，可门诊治疗，保证了腔内后装疗效质量，为改善中晚期不能手术，拒绝手术的原发性中央型肺癌及复发肺癌患者症状，生存质量，延长生存期提供了一种可行而有价值的治疗方法。

【文献】
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