血栓闭塞性脉管炎的治疗
【关键词】 血栓
关键词： 血栓闭塞性脉管炎；
1关于中医中药的治疗
长期以来，我国普遍使用中医中药治疗本病，现在，一些科研部门和医疗单位采用中药提纯注射的方法，针灸在原有基础上又创造了一些新的穴位，均获得很好疗效。
1.1 方剂的使用方剂的使用有两大类别，一类是分型随证用方，另一类是只用一方随证加减，随证分型用方。
1.1.1 阴寒型症状：患肢喜暖怕冷，触及冰凉，遇冷或夜间疼痛加重，但无溃疡或坏疽。此型多属早期或恢复阶段的血栓闭塞性脉管。治则：以温经散寒为主，佐以活血化瘀。方剂：首选药方“阳和汤”，治愈率为82%［1］，此外还有用“活血去瘀汤”“活血温经汤”“活血通痹汤”“当归四逆汤加味”“右归丸合桃红汤”等。
1.1.2 湿热型症状：患肢发凉，怕冷较轻，行走时酸胀潮红，乏力，红肿热痛，压痛明显。治则：以清热利湿为主，佐以活血化瘀。方剂：首选方“四妙勇安汤加味”平均有效率90%［2］。还有茵陈赤小豆汤、五神汤加味、防己汤、二妙丸、四妙通阳汤等。
1.1.3 热毒型症状：患肢剧痛，昼轻夜重，喜凉怕热，发生溃疡或坏疽，局部红肿热痛，有恶臭。治则：以清热解毒为主，佐以活血化瘀。方剂：现多用“四妙活血汤”“清瘟败毒饮加减”，平均疗效为90%［3］。还有“滋阴解毒丸”“大补阴丸合知柏八味丸”等。
1.1.4 气滞血瘀型症状：患肢足部紫红、暗红或青紫色，活动后小腿下垂时，颜色变深加重，足趾端或足掌部有瘀血斑点。治则：以疏通经络，活血化瘀为主。方剂：当归活血汤，血府逐瘀汤或活血通脉汤，平均治愈率为81％［4］。
1.1.5 气血两虚型症状：患者身体虚弱，面容憔悴萎黄，消瘦无力，患肢小腿萎缩，创口久不愈合，肉芽暗红或淡红，脓汁稀少。治则：以补养气血为主。方剂：首选方“顾步汤”兼服“人参养荣汤”或“十全大补丸，”有效率95%［4］。此外，有用“加味当归补血汤”“归脾丸”“参茸丸”“解毒丸”“犀黄丸”等。
单例报告用方除随证用方之外，加减效果亦佳。很多地区采用一方如：余杭县第四人民用“通脉活血汤”有效率96.5%［4］；保定第一医院中医科用“顾步汤”加减治疗151例，有效率96%［4］；山东省泰安县人民医院以“生地膏”为主进行治疗，有效率为95.7%［4］；新疆维吾尔族自治区第二人民医院所用“经络通脉汤”有效率86.8%［4］；解放军263医院用“鼹鼠散”治疗56例，有效率82%［4］；广东省五华县卫生服务站用单味药“毛冬青”治疗，有效率80.2%［4］；江苏省中医研究所外科自制方剂“通塞脉I号”有效率达97%［4］。此外还有用“四妙勇安汤”“四妙活血汤”“真武汤加味”“脉管炎I方”等，均获得很好疗效。
1.2 中药制剂的使用随着中药研究的不断，用提取中药内有效成份治疗脱疽，也取得显著效果。如：
1.2.1 白花丹参注射液(山东省章丘医院)的有效率83%［4］。
1.2.2毛冬青注射(人民解放军141医院，广东省潮安县人民医院)；有效率74.4%［4］。
1.2.3 穿心莲血管内注射液(中国人民解放军141医院、广东省潮安县人民医院)有效率90%［4］。
1.2.4长白瑞香及有效成份瑞香素注射液(吉林省中医中药研究所及吉林医大三院)，有效率86%［4］。
1.2.5 中麻Ⅱ号(东莨菪碱)注射液(吉林省中医中药研究所及吉林医大三院)，有效率83.5%［5］。
1.2.6当归注射液(湖北医学院附属第二医院外科)，有效率88.5%［4］。
此外还有辅助治疗(消炎、止痛、加强营养)的一些注射液：如胎盘注射液、银花注射液，复方益脉注射液、参归注射液、丹参注射液、川芎内酯注射液，卤碱乌梅注射液、榄核莲注射液、地龙注射液等。
1.3中医其它疗法
1.3.1针灸疗法
1.3.1.1 艾条灸踝关节周围各穴和足三里、血海、委中、肾俞等穴，重庆市中研所用于止痛和伤面愈合治疗经验，有效率为78%［4］。
1.3.1.2 针灸通脉穴：通脉一穴：在肘关节下外侧缘四横指处，进针1.5～2寸。通脉二穴：在肘关节下内侧正中线四横指处，进针l～2寸。通脉三穴：在肘关节上外侧缘三横指处，进针2～2.5寸。通脉四穴：在膝关节下九横指，胫骨旁开外一横指半处，进针2.5～3寸。通脉五穴；在膝关节上正中钱九横指处，进针2.5～3寸。通脉六穴：在3、4足趾中间上二横指半处，进针0.5～1寸。以天府、天泉、内关及风市、血海等穴为配穴。天津市钢丝厂保健站治疗经验，有效率96%［4］。
1.3.1.3群针治疗：下肢：小腿前外侧上及内侧下1/3面；两踝前侧面；足背趾缝钱。上肢：前肩桡侧上1/3面；前臂掌侧下1/3面；手腕背侧面；手背掌缝线。河北任县医院治疗经验，有效率为95.8%［4］。
1.3.1.4 电针治疗：以经络走行取穴与神经分布结合方法。根据病症表现取穴：上肢常用穴：曲池、内关、合谷为主，配合中渚、间使、外关、后溪等穴。下肢常用穴：足三里、三阴交为主穴，配用阳陵泉、委中、血海、太溪、丘墟、太冲。上海瑞金医院治疗经验，有效率为65.8％［4］。
1.3.1.5针拨治疗患在下肢取穴：膀胱俞、大肠俞及上、次穴之内0.5 cm处。患在上肢取穴；病在手第一、二、三指者，取第六颈椎棘突下旁开1.5 cm处。病在拇指及桡侧取第五颈椎棘突下旁开1.5 cm处。鞍山市千山结核医院治疗经验，有效率91.1%［4］。
1.3.1.6新针治疗上肢取穴：合谷向下斜刺透劳宫、后溪；曲池透尺泽、少海；内关、四渎、脉管1，12穴。下肢取穴；脉管炎8穴直刺后再斜刺，阴陵泉透阳陵泉。脉管炎3穴直刺透悬钟，脉管炎2，4，5，6穴，脉管炎7，9，10，11穴，太溪透昆仑、条口透承山。天津市南开东北角卫生院治疗经验，有效率90%［4］。
1.3.1.7耳针治疗主穴：热穴、交感、心、肾、皮质下、内分泌、肺穴。配穴：肝、脾、肾上腺、胃、脑干、枕。此作用为调节中枢神经，增加血压，扩张血管。
1.3.1.8体针治疗上肢穴：臂丛神经点、曲池、手三里，内关。下肢穴：曲泉，血海、委中、阳陵泉、复溜、承山、飞扬、足三里、三阴交。此作用为调节患肢神经，促进侧肢循环形成。
1.3.1.9 放血疗法刺患趾放血少许、以通络温经散寒。上肢：曲池、外关、合谷、中渚；配手三里、孔最。下肢：足三里、三阴交、阳辅、照海、解溪，配足临泣、然谷、行间、内庭。此可作为辅助疗法。
1.3.2 推拿疗法
1.3.2.1 推拿督脉及足太阳经沿腰，胸，骶中线(督脉经)及椎旁1寸半(足太阳膀胱经)采用抚、揉、点、、抓、捏脊、叩打等依次操作。
1.3.2.2推拿患肢沿患肢三阴三阳各线。上肢患病从肩、肩胛推至指，下肢患病从臀推至趾。
1.3.2.3 患肢运动法上肢采取抖肩、运肩、拐肘、摇腕法。下肢采取髋施转、膝屈伸、踝摇晃等。各运动法均从小幅度开始，逐渐扩大。
1.3.3外治法中医的外治法，用于止痛、解毒、生肌，配合主要方剂应用。常用方剂有“硝矾洗药”“皮肤软膏”脉管炎合并足癣者，“黄连膏”“全蝎膏”“解毒洗膏药”“脉管炎I、Ⅱ号洗药”用于治疗感染阶段；“生肌膏”“紫草膏”用于治疗脉管炎肉芽组织鲜红的创口，有生肌收口的作用；其它如“五枝膏”、“柳枝膏”等都有很好的效果。
1.3.4药熏吸入法用朱砂、雄黄药粉做蜡芯，制成蜡烛，扣上―支截去底的大玻璃瓶点燃，患者通过面罩吸取药烟，口含银花水，鼻粘膜涂布麻油。
1.3.5 穴位穿线疗法在下肢肌肉发达，血液循环良好，活动较强处选穴，如血海、足三里等。做横行或纵行埋线法。其作用能改善患肢血液循环，皮温升高，疼痛减轻，促进了溃疡好转或愈合。
1.3.6疗法下肢患者应在平坦路上散步半小时以上，或每日坚持做广播操、太极拳、八卦拳、划船等多项活动，并应配合作医疗体操。
2关于西医西药治疗
近年来，西医西药对于脉管炎的治疗，也有―定进展。
2.1药物的使用
2.1.1扩张血管药物 常用的有烟酸、妥拉苏林、血管舒缓素等，适用于第一二期及恢复阶段的血栓闭塞性脉管炎。
2.1.2抗生素药物严重坏疽继发感染者，根据菌培，用不同的抗菌素。如青霉素、链霉素、卡那霉素等。
2.1.3低分子右旋糖酐疗法用于慢性缺血、溃疡，在病情稳定阶段，尚可配合中草药使用。
2.1.4“九二0”疗法有“九二0”软膏、药片、针剂用于稳定阶段，有新鲜肉芽的溃疡。
2.1.5 支持疗法对严重坏疽继发感染，应加强营养，给予Vb、Vc。必要时应注射葡萄糖、生理盐水等。
2.1.6 口服Ve、乙烯酚、阿斯匹林，有抗寒及改善血液循环作用。
2.1.7 服用胃蛋白酶合剂、胰酶、糜蛋白酶。雌激素：乙烯雌酚肌注，用于男性患者。
2.1.8 溶栓疗法如蝮蛇抗栓酶静脉点滴疗法。
2.2手术的处理
2.2.1 截趾(指)术适用于分界线明显感染已被控制，促进―期愈合。
2.2.2 截肢术适用于严重坏疽继发感染难以控制者。
2.2.3 交感神经切除术适用于严重缺血，剧烈疼痛，或截肢截趾术后。
2.2.4肾上腺部份切除合并腰交感神经节切除术有利于肢体末端的血管扩张，缓解肾上腺功能紊乱状况。聊城地区第二人民外科治疗有效率83%［6～8］。
2.3 西医其它疗法
2.3.1肢体负压疗法可调节血管舒缩功能。
2.3.2超声波疗法有杀菌、促进新陈代谢、改善功能状态作用。上海瑞金医院治疗有效率75.4%［4］。
2.3.3磁疗有止痛、消炎、消肿、消瘀和改善血液循环作用。上海瑞金医院平均有效率77%［4］。
2.3.4美蓝股动脉治疗可改善患肢血流灌注情况。解放军武汉部队总医院外科治疗有效率88%［4］，对一二期患者治疗有效率为90%［4］。
3关于中西医综合治疗
采用中西医综合治疗，有利于减轻疼痛可加快治愈速度，稳定疗效。
3.1 相互配合，处理疼痛虽然疼痛不是脉管炎的主要矛盾，但是却严重影响患者的治疗、休息和健康，因此应给予足够的重视，分为疼痛原因的处理与疼痛对症的处理。
3.1.1疼痛原因的处理
3.1.1.1缺血性疼痛内服中药适当配合熏洗疗法，促进血液循环。
3.1.1.2血管痉挛性疼痛内服中药并可运用新针、电针，以缓解痉挛。
3.1.1.3缺血性神经炎疼痛内服温经通络丸等中药，以及Vb穴位注射。
3.1.1.4 感染性疼痛 内服清热解毒药、活血化瘀药，配合抗菌素，外敷全蝎膏。
3.1.1.5异物刺激性疼痛及时进行创口处理，创面用普鲁卡因滴润，以及避免刺激性药物。
3.2 疼痛对症的处理
3.2.1止痛药物穴位注射法用安乃近、安痛定等止痛药物，于足三里、三阴交、绝骨等穴交替注射。
3.2.2普鲁卡因穴位注射法可选用三阴交、足三里、太溪、解溪、阳辅等穴。
3.2.3普鲁卡因静脉封闭法加Vc、葡萄糖，生理盐水。
3.2.4股动脉周围封闭法用2%普鲁卡因油剂作患肢股动脉周围封闭。
3.2.5硫酸镁静脉注射法加Vc、葡萄糖，有解痉，镇痛、扩张血管作用。
3.2.6 止痛药酒服用各种止痛药酒。“白花丹参酒”、“脉管炎药酒”，“牛膝蟾蜍合剂”以及温热黄酒2～4两内服。
3.2.7清除坏死组织在硬膜外麻醉下进行清创并留置硬膜导管，加入适量钠离子。
3.3 中西医结合其它疗法
3.3.1 动脉注射二氧化碳结合中药治疗法抽取治疗量的二氧化碳，中药治疗用四妙勇安汤加味。四妙勇安汤有多年，可根据病情辨证应用。二氧化碳有扩张血管作用。济南市第三人民医院治疗257例，有效率97.7%［4］。
3.3.2通脉灵及低分子右旋糖酐治疗法10%低分子右旋糖酐虽作用短暂，但见效迅速；中药效果好但显示疗效不够迅速。这两种方法配合应用，提高和巩固了疗效。医学院血液学研究所治疗有效率为94%，显效率68%，截肢率1.2%［4］。近年来，各地治疗脱疽获得了可喜成绩。但对脱疽的病因学研究尚未能取得突破性进展，因而治疗方面仍有许多问题有待于解决。
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