急性胰腺炎从瘀论治概况

【关键词】  胰腺炎

    关键词：急性胰腺炎；  活血化瘀

    急性胰腺炎（AP）是一种常见的消化道疾病。据统计其发病率为54/10万（英格兰）~79.8/10万（美国），并呈上升趋势，总体死亡率5%~10%，急性重症胰腺炎(SAP)的死亡率约15%~30%。尽管急性胰腺炎的疗效在近10年来有了显著提高，但疗程长，费用高，给社会和家庭造成极大的负担［1］。中西医结合AP始于20世纪50年代后期，经过长期临床实践，疗效得到肯定。 200312国内首次制定的“急性胰腺炎诊治指南（草案）”中，明确提出了非手术治疗以中西医相结合，积极、有效、综合的治疗为主。本文就近十年来，中医活血化瘀法的理论研究及临床运用情况作一概述。

    1  理论研究

    中医学并无“胰腺”“急性胰腺炎”之名称，急性胰腺炎属祖国医学“胁痛、腹痛、胃脘痛、厥脱、膈痛、脾心痛”之范畴，以上腹部急性疼痛为主症。传统认为是由于各种因素（暴饮暴食、情志不舒、蛔虫上扰、外邪侵袭、手术、妊娠等因素）造成肝脾气机郁滞，致湿郁热结，蕴于中焦，表现为肝郁气滞、肝胆湿热、胃肠热结之证，治疗以疏肝理气、清热散结、通腑泻热为原则。近年来，越来越多的学者突破了气滞、湿热、热结的巢臼。认为气、湿、热结聚不散则酿生热毒。湿阻气机，气滞血瘀；热毒壅滞，血行不畅；热毒耗液，津亏血滞；热毒动血，离经成瘀，终致血瘀。血瘀的形成又可导致“留瘀化热、络瘀化毒”的恶性循环，最终导致气血逆乱，气血耗伤而变生他证。即：气（气机郁滞）、结（湿热蕴结）、热（热邪内盛）、瘀（毒瘀互结）、厥（气血逆乱）、虚（瘀留正伤）6个方面。可见，“血瘀”是病情轻与重、预后好与坏的关键，也是AP病机的本质。本病血瘀的特点是毒瘀互结［2］。广义的血瘀为多种病因导致血液运行不畅，以及导致血液相关系统异常，使血液功能、性质、成分发生改变者。其概念包括：1）血液循环障碍，特别是微循环的障碍。2）局部缺血缺氧。3）炎症病理过程。4）血液流变性异常。5）细胞增殖性病变，内脏病理肿大等等［3］。急性胰腺炎的发生与各种因素导致胰液分泌旺盛，胰管内压增高，胰管黏液或腺泡受到损伤相关。并对周围组织有严重的腐蚀作用。同时导致炎症介质异常释放，出现全身炎症反应综合征、多脏器功能障碍或衰竭。但抑制胰液分泌的治疗措施疗效不佳。近年来，大量的实验研究证实，胰腺的血液循环障碍可诱发急性胰腺炎，胰腺缺血是坏死性胰腺炎的持续损害因子。决定胰腺炎严重程度的关键因素是胰腺微循环的相对不足，微循环障碍和炎症并可促使轻型AP为重型AP［4］。临床以改善胰腺血循环为主的综合疗法也取得了满意疗效。结合中西医理论，急性胰腺炎当属广义血瘀证。以气滞血瘀、毒瘀互结为病理特点。故20世纪90年代以来，活血化瘀法在临床运用中日益受到重视。只有抓住“血瘀”这一本质，才能从根本上扭转AP治疗中的被动局面，阻止变证的发生。无论其瘀血阻络征象是否典型，化瘀治疗均应贯彻疾病的始终。根据“瘀血化火宜通下”的原则。“解毒通瘀”为治疗大法。在化瘀的基础上，针对病因加入理气、除湿、解毒之品。

    2  临床运用研究

    2.1  单味中药常用的活血化瘀中药：大黄、莪术、桃仁、红花、丹皮、三棱、丹参、赤芍、郁金、元胡、三七等。以活血、破血类药物为主。中西医结合研究会活血化瘀专业委员会（1986）认为活血化瘀药具有和血、活血、破血、散血、行血、逐瘀血恶血的作用，可疏通血脉，逐瘀通滞而令血流畅达。现代药理机理为［5］：（１）扩张血管，改善微循环；（2）改善血液流变性，降低血液粘稠度，增加胰腺的血流量及组织灌注量，减轻胰腺水肿；（3）抑制胰腺外分泌，降低胰管内压；（4）抗炎；（5）抗氧化作用。王学瑞等［6］以生大黄20  g煎液口服或胃管注入，3~4次/d，治疗AP 22例，治愈17例，死亡2例，并发症3例。薄世宁等［7］以生大黄30  g煎液口服或胃管注入，2次/d，治疗AP 20例，与对照组20例相比，其腹痛时间、平均住院时间、胃肠功能不全或衰竭发生率均较低。大黄活血化瘀、清热解毒、攻下，具“解毒通瘀”作用，在《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》［8］中，已将单味大黄列入治疗方案。

    2.2  中药方剂

    2.2.1  成方王世宏等［9］以解毒活血立法，治疗急性胰腺炎46例。其中肝郁气滞证18例，肝胆湿热证22例，胃肠热结证6例。常规治疗基础上，对照组采用抑肽酶。治疗组采用王清任的解毒活血汤：连翘15 g， 葛根10  g， 当归10 g，生地20  g，赤芍15  g，桃仁20  g，红花20 g，  枳壳10  g，柴胡10  g，甘草5  g， 口服或胃管注入。7 d为1个疗程。两组显效率无显著差异（P>0.05）；治疗组对腹痛、发热的改善优于对照组，本方对各证类的疗效无显著差异。胡曼箐［10］以化瘀通下为法，采用膈下逐瘀汤合大承气汤化裁（治疗组80例）与大柴胡汤（对照组40例）对照，治疗急性胰腺炎120例，均在禁食抑制胰液分泌，输液纠正水电解质紊乱的基础上，予中药煎剂，1~2次/d。治疗组方药：丹皮10 g，  赤芍10 g， 失笑散8 g， 红花10 g，  延胡索12  g，生大黄5 g(后下)  ，芒硝粉3 g（冲 ），  枳实12 g，  虎杖30 g。对照组方药：柴胡10 g，  黄芩10  g， 姜半夏10 g， 延胡索12 g，   枳实12  g， 虎杖30 g， 生大黄5 g（后下），   白芍10 g， 生姜6 g。随证加减：热盛加栀子、败酱草，黄疸加茵陈，腹胀剧加川楝子、木香，呕吐剧加黄连、竹茹，伴结石加金钱草、郁金，虫积加乌梅、槟榔、苦楝根皮，热盛津伤加生地。结果治疗组：显效57例，3 d内完全止痛率71.3%，总有效率98.8%，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。罗晓萍等［11］以加味复元活血汤治疗急性胰腺炎52例，基本方：桃仁、花粉、穿山甲各12 g，红花、当归、胡黄连、厚朴各10 g，大黄后下、柴胡、赤芍、延胡索各15 g，甘草6 g。随证加减：湿热甚加黄芩15  g， 茵陈30 g；腹胀甚腑气不通：芒硝（冲）10 g，  枳实10 g；热毒甚加小红藤30  g， 败酱草30 g。煎至500 ml，分3次口服或胃管注入。若病情严重，可同时予上方再煎300 ml，用150  ml保留灌肠，2次/d，并予胃肠减压。结果治愈46例，好转4例，无效2例，总有效率96.1%。沈思林［12］以活血化瘀、理气止痛、通腑泻热为原则，治疗急性胰腺炎12例，其中肝郁气滞6例，肝胆湿热5例，饮食积滞1例。以桃仁承气汤、桃红四物汤加延胡索为基本方。中焦湿热蕴结型：茵陈蒿汤合逍遥散加基本方；肝郁气滞型：柴胡疏肝散加基本方；饮食积滞型：保和丸加基本方；瘀血症状明显者，加丹参注射液20  ml静滴。12例均治愈，腹痛消失时间平均2 d，呕吐停止时间平均1天。血清淀粉酶恢复时间3~5 d。

    2.2.1  自拟方周新蓉等［13］认为AP证属肝脾气滞，热瘀互结。症见腹痛、腹胀、黄疸、呕吐、休克等。中西医结合重症急性胰腺炎53例，中医以解毒化瘀通腑为原则，采用攻瘀合剂：桃仁12 g， 红花12  g，生大黄20 g， 芒硝20 g，枳实20 g，厚朴20  g，赤芍15  g，丹皮15 g， 荔核20 g， 橘核15 g，   大血藤15 g， 败酱草15 g，大腹皮20 g， 番泻叶12 g，煎取汤剂口服，每剂煎取600  ml，病初每服150~200 ml，5~6服/d。结果53例中，治愈47例，死亡6例，治愈率88.7%。巫协宁［14］提出了重症胰腺炎的规范化治疗和治疗策略，其中，中医中药以丹参注射液静脉滴注与柴芍承气汤口服为主。 柴勺承气汤：生大黄10 g(后下)， 玄明粉10 g(冲)，  厚朴10 g， 枳实10 g， 柴胡10 g， 白芍10 g，黄芩10 g。易维真等［15］以自拟的清热化瘀通腑汤口服及直肠滴注，并配合抑制胰酶分泌，补液支持等方法治疗急性胰腺炎30例，其中，水肿型26例，重症4例，治愈25例，有效3例，死亡2例，有效率93.3%，有效病例中，临床症状均于服药后20~38  h内缓解。方药组成：大黄10 g， 丹参15 g， 赤芍15 g， 桃仁10 g， 延胡索15 g， 柴胡10 g， 黄芩10  g，枳实10 g，木香10 g， 随证加减：肝郁气滞加陈皮10 g，  郁金15 g；脾胃湿热加山栀10 g， 茵陈30 g；脾胃实热加芒硝10 g， 厚朴10 g，公英30  g。 李运伦［16］治疗急性胰腺炎368例，随机分为观察组和对照组。两组均行胃肠减压、禁食、补液以维持水、电解质平衡、控制感染等。7 d为1个疗程，共治疗1个疗程。观察组184例分为肝郁气滞、肝胆湿热、胃肠热结型。采用自拟的解毒痛瘀冲剂：大黄、败酱草、柴胡、黄芩、枳实制成冲剂，10 g/瓶，20 g/次，4次/d，溶于30  ml温水中，口服或胃管注入。对照组184例，予抑肽酶10万单位加入0.9%的生理盐水1500 ml中静脉滴注，1次/d。观察组愈显率91.3%，有效率97.83%，明显优于对照组愈显率80.34%，总有效率92.93%，（P<0.05）。并能改善腹痛、发热、恶心、呕吐等症状体征，降低血、尿淀粉酶水平。杜智［17］以中药重胰康：水蛭、大黄、川芎、丹参、三棱、黄连按3∶3∶2∶2∶2∶2比例煎后过滤消毒，对5例SAP术后患者于术后48  h行腹腔灌注，250 ml/次，闭管2 h，2次/d，连续5 d，死亡1例，余治愈。邓铁等［18］治疗急性胰腺炎86例，按轻、重症随机分组。治疗组45例入院后6  h内给予通腑汤加减：大黄、芒硝、枳实、厚朴、丹参、桃仁、赤芍、莱菔子、乌药、太子参、甘草浓煎200 ml，待药液36~37℃时保留灌肠，1次/h，直到肠鸣音恢复，大便通畅。对照组以肥皂水保留灌肠。结果表明，中药治疗组在血尿淀粉酶、肠鸣音恢复时间、肠道排气时间、开始排便时间及排便次数等指标改善情况均优于对照组。崔乃强等［19］在重症监护条件下，多指标、前瞻性地观测了145例SAP的病程，分为初期、进展期、恢复期。初期及进展期均以血塞通注射液静脉滴注。口服中药初期以活血化瘀、通里攻下为原则，进展期以活血化瘀、清热解毒为原则。恢复期以补气养阴、健脾和胃为主。结果显示：对器官功能不全有明显作用，尤其是呼吸功能。有些患者可不经进展期直接进入恢复期，提高了治愈率。综上，以活血化瘀立法的成方或自拟方，几乎均使用了大黄。并配合清热解毒利湿、通腑、行气等治法。药物加减：清热利湿：黄芩、栀子、败酱草、绵茵陈等；通腑：大承气汤、番泻叶等；行气：厚朴、柴胡、枳实、莱菔子、大腹皮等。缓急止痛：白芍、元胡 、乌药等。采用口服、胃管注入、灌肠、腹腔灌注等服用法。其辨证分型及疗效标准呈多样化。分型以肝郁气滞、肝胆湿热、胃肠热结、饮食积滞等为主。疗效标准自定或参照各种资料。尚无统一的标准。但采用1993年《中药新药治疗急性胰腺炎临床研究指导原则》中的证侯分类和疗效标准为多。

    2.3  中药针剂陈嘉屿等［20］对73例AP患者，按病情随机分为观察组和常规西医对照组，观察组为常规西医+丹参注射液16 ml静脉滴注，1次/d。结果观察组对临床症状体征的改善优于对照组（P<0.05）。陈爱平等［21］在常规西医治疗基础上，以丹参注射液、生脉注射液各20~40  ml静脉滴注，并口服柴芩承气汤，处方：生大黄15 g(后下)，  芒硝粉30 g(冲) ，  枳实10 g， 厚朴10 g， 柴胡15 g，黄芩15 g随证加减。1~3剂/d。同时上药200 ml加入芒硝20 g保留灌肠。若中度肠麻痹可间隔2  h灌肠1次，并配合针刺足三里穴或足三里穴注射新斯的明0.5 ml。采用本法可使重症急性胰腺炎的手术率由77.50%下降致29.55%，总病死率由40.52%降致11.36%，改变了早期手术的观点。任茂才等［22］在西药基础上加用复方丹参治疗，其中出血坏死型27例，病死率11.1%。后又加用川芎嗪注射液治疗SAP 30例，结果治愈8例，显效23例，有效5例，死亡2例。吴超杰等［23］治疗AP50例，30例予脉络宁20  ml静脉滴注，共用10 d，结果两组均治愈，总有效率无差异，腹痛时间、血尿淀粉酶恢复时间均优于对照组。王江等［24］治疗AP38例，在常规治疗基础上加用脉络宁20 ml静滴，1次/d，平均疗程11 d。与单纯西医对照组比较，症状体征的改变、血尿淀粉酶的恢复均明显优于对照组。丹参注射液、生脉注射液均有抑制血小板聚集和黏附的作用，降低了血液粘稠度，改善血液的流变学，从而改善胰腺的血液灌注［25］。丹参注射液还具有钙通道阻滞、清除氧自由基、抗脂质过氧化，抑制中性细胞浸润以及抑制血小板聚集、改善血液流变学的作用［26］。川芎嗪［27］能明显降低正常家兔红细胞压积和细胞聚集指数，降低不同切变率下血液表观黏度，特别是低切变率下血液表观黏度，降低血液黏度的粘性分量，弹性分量和储存模量。活血化瘀中药HHI1（桃仁注射液）能明显增加肠血流量，增加肠氧耗量，改善肠血流动力学［28］。元胡注射液（YHI）抑酶作用明显，与HHI1联合静注AP模型家兔，具有抑制血淀粉酶活性，改善胰腺微循环，抑制细胞因子分泌的综合作用［29］。活血化瘀中药针剂均具有改善血液循环，降低血液粘稠度等作用。丹参注射液的疗效已得到全面的认可。巫协宁［14］提出的重症胰腺炎的规范化治疗和治疗策略中，中医中药以丹参注射液静脉点滴与柴勺承气汤口服为主。中药针剂可单用或联用或口服中药同时使用。

    3  讨论 

    急性胰腺炎的病因病机已从传统的气滞、湿热、热结，为气（气机郁滞）、结（湿热蕴结）、热（热邪内盛）、瘀（毒瘀互结）、厥（气血逆乱）、虚（瘀留正伤）六个方面，以气滞血瘀、毒瘀互结为其主要病理特点。急性胰腺炎的分型常参照全国高等中校教材《中医内》胁痛、胃脘痛、腹痛病和证侯诊断标准，或自定标准。现多采用1993年《中药新药治疗急性胰腺炎临床研究指导原则》中的证侯分类和疗效标准［10］。但目前尚无统一规范的分型、施治及疗效标准，为临床及实验的疗效评价带来困难。中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，已将中西医结合治疗胰腺炎确定为治疗方案。以活血化瘀通络立法，贯穿疾病治疗的始终，同时针对病因加入理气、除湿、解毒之品。大黄活血化瘀、清热解毒、攻下，成为几乎每方必用之药，大承气汤峻下热结，集活血、理气、解毒于一体，成为加减组方的基本方。在疾病后期，当注重健运脾胃，顾护正气。

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