RF椎弓根螺钉系统和脊柱融合螺纹骨笼联合应用治疗脊柱滑脱

            作者：万荣林， 胡洪生， 廖中东， 江冬生， 万里

【关键词】  脊柱滑脱；,,RF椎弓根螺钉系统,；,,,脊柱融合螺纹骨笼

　　摘要：目的观察 RF椎弓根螺钉系统联合应用脊柱融合螺纹骨笼脊柱滑脱症的临床效果。方法应用 RF椎弓根螺钉系统和脊柱融合螺纹骨笼治疗脊柱滑脱症32例，观察其复位效果和临床症状的缓解状况，并与37例应用 Steffee钢板复位固定后路植骨融合的病例进行比较。结果32例患者，有26例完全复位，6例部分复位，全部病例随访6~30个月，疗效满意，完全复位率及临床症状缓解率均显著高于 Steffee钢板固定后路植骨融合术的病例 。结论RF系统和骨笼联合应用治疗脊柱滑脱症，符合生物力学固定融合，是比较理想的治疗方法之一，并且椎间植骨融合可能是进一步减少远期并发症的重要方法。

　　关键词：脊柱滑脱；  RF椎弓根螺钉系统 ；   脊柱融合螺纹骨笼

　　脊柱滑脱症是脊柱外科常见病之一，融合和固定不稳定脊柱部位是治疗的主要原则，随着脊柱生物力学的、椎弓根螺钉系统和椎间融合器用于临床，使不稳定脊柱部位的融合和固定更接近于正常的脊柱三维结构和生物力学特性，消除了畸形，提高了治愈率，2000~200402我们采用 RF椎弓根螺钉系统和脊柱融合螺纹骨笼（BAK）联合应用治疗腰椎滑脱32例，效果满意，报告如下。

　　1   资料与方法

　　本组患者32例，男19例，女13例；年龄34~69岁，平均47.8岁；滑脱平面L4-57例，L5S125例；滑脱类型：峡部裂29例，退变型3例；2例患者感腰部酸痛不适，易感疲劳，劳累时明显加重，其余病例均有下腰部疼痛，腰部活动受限，单侧坐骨神经痛21例，17例病程较长者存在不同程度的间歇性破行和鞍区麻木症状；按Meyerdig四分类法分度：Ⅰ度1例，Ⅱ度8例，Ⅲ度17例，Ⅳ度6例；其中22例术前摄前屈位和后伸位X线片，了解滑脱平面动态滑移范围，≤2 mm的患者3例，＞2 mm的患者19例；症状较轻的2例患者滑移范围均＜2 mm；32例患者均于复位后行 RF钢板固定和 BAK植骨融合。

　　回顾我院于1995~2003年应用 steffe钢板治疗腰椎滑脱69例，其中临床资料完整并且获得随访的37例作为对照组，37例患者中，峡部裂33例，退变型4例；按 Meyerdig四分类法分度Ⅰ度4例，Ⅱ度20例，Ⅲ度13例，；后路单纯后方植骨融合9例，后路侧后方横突间植骨融合28例。
数据处理应用 χ2检验和 Fisher精确检验

　　2  结果

　　本组32例患者均未出现螺钉放置错误，伤口感染，1例患者出现术后刺激性疼痛，于3周后疼痛缓解；本组患者随访时间6~30个月，患者术后复位情况和术后临床症状的缓解与对比组的比较见附表1。全部病例均未出现永久性神经损害，随访过程中均未出现椎弓根螺钉弯曲或者折断、钉杆角度变小及复位矫正丢失。表1  两组术后复位症状缓解情况（略）

　　3  讨论

　　在椎弓根螺钉系统出现以前，腰椎滑脱的治疗大多数采用保守治疗，即使是手术也是减压原位融合，疗程长，假关节发生率高等合并症多。自从 Steffee报告槽式钢板椎弓根钉复位固定系统以来［1］，特别是RF椎弓根螺钉系统的出现，腰椎滑脱的治疗进入了一个崭新的时代。脊柱滑脱的症状与腰椎滑脱的程度不成正比，而与腰椎的可逆性滑脱关系密切［2~4］，因此不论滑脱的程度如何，只要经保守治疗无效或临床症状明显均应采用手术治疗。腰椎滑脱是否复位以及是否应尽量完全复位抑或是仅仅纠正可逆性滑动存在争议，我们认为良好的复位可以恢复正常的脊柱三维结构的连续性和生物力学特性，减少了上下滑脱椎体之间的滑移剪力，有利于脊柱的稳定，有利于防止滑脱的进展［5］，有利于植骨融合成功率的提高，并且可以改善继发性的肌肉、关节囊的病变而缓解下腰部疼痛，本组资料显示 RF椎弓根螺钉系统治疗组的临床症状缓解率明显高于 Steffee钢板治疗组，因此在彻底广泛的减压及牢固固定融合的基础上，应把复位作为一个重要的原则，强调尽可能的完全复位。

　　Steffee钢板虽然有复位能力，但由于其术中需安装6枚螺钉，需二次安装钢板，增加了手术难度，并且由于其无纵向撑开能力，不能降低滑脱椎体之间的摩擦力，影响了复位效。RF椎弓根螺钉系统是一种较先进的腰椎滑脱器械，RF椎弓根螺钉系统的角度螺钉对重建和维持脊柱弯曲的角度精确而固定，明显优于 AO、Steffee等其它器械［6］。亦有学者认为矫正应力过于集中于角度螺钉的成角部位而有造成断钉的可能［7］，我们认为与其说是应力造成角度螺钉断钉的可能。不如说是由于植骨融合的失败而导致发生断钉的可能。RF椎弓根螺钉系统的撑开提拉复位和重建腰椎生理弯曲的作用，使得其具有良好的三维空间复位重建脊柱稳定性的能力，并且其较少的固定节段，不受平面限制的方便植入，和良好的可调性以及可靠的紧固性，是 Steffee钢板无法比拟的。

　　稳定脊柱是治疗的根本目的，虽然 RF椎弓根螺钉系统具有良好的坚固性，但器械的固定只是暂时的，只有稳定的骨性融合才是永久的。RF器械的使用目的是复位和维持复位，以利于植骨融合，因为是单纯植骨融合的假关节发生率较高，有报道为18%~81%，植骨融合的方法颇多，理论上同时行前路和后路植骨融合是最好的，但有研究表明单纯前路或后路植骨融合与前路后路同时融合统计学上无明显差异［8］。单纯的后路H形植骨融合由于植骨块吸收不利于后路广泛彻底的去椎扳减压而较少采用，目前应用较多的是后路侧后方植骨和后路椎体间 BAK植骨，两者的应用各有优缺点，应强调的是 BAK利用“撑开-张力带”原理及本身的螺纹减少植骨块的有害运动，植入物可以直接增加脊柱的稳定性，直接承受外来的应力，利于融合，融合后符合生物力学力的传导，能够承受多种力学变化；Chen等通过尸体实验BAK有利于保持或增加椎间隙椎间孔的高度和容量，椎间隙的高度和容量保持有利于术后根性症状的恢复；并且椎间隙的融合符合脊柱生物学原理，保持了正常的生行力学特性，因此有理由认为椎间植骨融合可能是预防远期并发症的重要方法之一。另外，由于植骨的稳定性，患者可早期下床活动，早期生活自理，生活质量得以提高。但是放置 BAK创伤大手术困难，且椎管内操作较多有脊髓神经损伤可能，因此对于高龄患者我们认为采用创伤相对较小的后外侧植骨融合较为稳妥。

　　因此我们认为，对于脊柱滑脱的治疗，RF椎弓根螺钉系统联合应用脊柱融合螺纹骨笼具有良好的复位、牢固的固定和融合的功能，维持了脊柱三维结构的连续性和正常的生物力学特性，并且脊柱融合螺纹骨笼的应用有可能减少远期并发症的发生，是一种较为理想的治疗脊柱滑脱症方法。

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　　［1］Steffee  AD,Biscup RS,Sitkowsk,DJ. Segmental spine plates with pedical screw fiction.［J］.Clin Orthop,1986,203:45.

　　［2］.Wang JF, Bi WZ,et al.Treatment of spondylolisthesis by anterior lunbar interbody fusion with composite cortical ring.［J］. Zhonghua Guke Zazhi(Chin J Orthop),1999,199(9):526.

　　［3］洪天禄，节段性不稳在脊柱滑脱症外科治疗中的临床意义，中华骨科杂亏，1996，16（7）：412.

　　［4］Friberg O.Lumbar instability: a dynamic approach by traction-compression radiography［J］. Spine,1987,12(2):119.

　　［5］Dick WT. Severe spondylolisthesis: reduction and internal fixation.［J］.Clin Orthop,1988,232:70.

　　［6］尹庆水.Steffee手术对胸腰椎骨的脱位及腰椎滑脱的复位作用，中华骨科杂志，1995，15（10）：676.

　　［7］田  敏，李佩桂.DRFS装置治疗腰部峡部裂并滑脱症，矫形外科杂志，2001，8（3）：221.

　　［8］Kim NH,Lee JW.Anterior interbody fusion versus posterior lateral fusion for isthmic spondylolisthesis in adults［J］.Spine,1999,24(8):812.