从奇经络病理论探析吉兰

             作者：胡军勇， 陈金亮 ，张志慧

【关键词】  吉兰

　　关键词：吉兰巴雷综合征后遗症；  病因病机；  奇经；  络病

　　吉兰巴雷综合征是以周围神经和神经根的脱髓鞘或轴索变性及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫性疾病。其后遗症以四肢对称性、进行性、弛缓性瘫痪，腱反射降低或消失，或伴有周围性感觉障碍为临床特征，表现为四肢的肌肉萎缩，痿软无力，肢体的疼痛和麻木等症状。根据其发病特点及临床表现证属中医“痿证”“痹证”。有关“痿证”“痹证”的记载，首见于《内经・素问》，并设有专篇论述。历代医家对痿证、痹证病因病机及的论述不尽相同，对本病的研究积累了丰富的理论经验，但众多论述，多集中在肝、肾、肺、胃诸脏腑，对奇经及络病理论在本病中的作用机理未给予足够重视。

　　1  奇经理论对本病的认识

　　对奇经八脉在本病中的作用机理，其实早在《内经》中已经提及，如《素问・痿证》中言“治痿者独取阳明何也？……阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳总宗筋之会，……皆属于带脉而络于督脉，故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”指出痿证发生与奇经之冲、督、带脉有关，惜后世医家，多重“治痿独取阳明”之言，而对痿证与奇经关系未给予充分重视。至《清代名医医话精华・徐玉台》有“筋痿、骨痿，皆属奇经络病”之语，然语焉不详，未能深究其理，以致在很长时期内，奇经对本病发病的影响及其在治疗中的作用未能引起足够重视，也未进行系统研究。《素问・生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”。阳气充足，四肢百骸皆得其温煦，神气旺盛，行动矫健有力。明代张介宾《景岳全书》言：“夫阳主动……，阴主乎静……”，奇阳亏虚则阳主动、主振奋向上之功能减退，全身活动部位则会出现无力运转活动失调的一派沉寂之象，比如：颈项、四肢抬举无力、表情淡漠、少气懒言、倦怠等。气为血之帅，血为气之母，经络阻滞，奇阳亏虚，血液失于气的推动而流行不畅，肌肉筋骨无充足营养以生长，而出现全身颓废之象。气属阳，可护卫肌表、保持体温、抵御寒冷，奇阳虚损，温煦功能减退，则出现恶寒怕冷之症；气的固摄作用减退，液失固摄，则易出现自汗，盗汗的现象。“阳化气、阴成形”，阳虚日久，阴气无从化生，故易出现全身肌肉消瘦，皮肤粗糙的现象。奇阳虚衰常见舌淡苔白，脉沉迟或沉细。以上诸证皆见于吉兰巴雷综合征后遗症。在八脉之中，督主奇阳，为阳脉之海，总督一身之阳。清・吴鞠通说：“督脉总督诸阳，为卫气之根本。”其脉下属于肾，通于命门，肾为水火之脏，内藏真阴真阳。督脉属阳，任脉、冲脉属阴，阳生阴长，阳为主导方面，故谓督脉为冲任之纲领而能总督之。督脉阳衰，则诸脉失于统领。督脉“起于胞中，……沿脊柱里面上行，至项后风府穴处入颅内”，督阳亏虚，无以发挥振奋和推动之功，则颈肌无力，出现抬头困难，甚至不能抬起；带脉起于季胁之章门，围身一周，如束带然，带脉为病可导致腰肌无力。跷，有轻健跷捷的意思，是奇经中和肢体运动最具密切关系的经脉，跷脉在人体的脏腑表里之间起着营养和濡润的作用，其专司运动之职，阴阳跷脉亏虚，可见下肢行走无力，上肢甚或不能抬举，上下楼及蹲起困难等症状。阴维脉发于足少阴筑宾穴，此为肾与阴维脉之会所，足少阴肾脉及阴维之气，从此注入腓肠之间，使人两腿气力倍增，阴维不足，则阴维所主的营血不足，阴不敛阳，故可出现下肢萎软无力，行走困难。由此看出，奇经八脉亏虚直接导致发生的各类症状与吉兰巴雷综合征后遗症完全吻合。故奇经亏虚、八脉失养是本病的病机要点；奇阳（督脉）虚乏，乃本病的根本因素。盖督脉统阳，脊髓为水，二者为水火互用，阴阳相配，阳津阴液，经络连属，神机流贯上至脑下聚于肾，脑髓脊髓骨髓，皆由肾生，一源三歧也。督脉为病，必阳病及阴，殃及脊髓。其发病内因为主，外因为标。内因所致，先天禀赋肾气不足，奇经督脉、脊髓均气血亏虚，营卫不充，气机失常，“正气不足，邪气为干”，为邪气内侵之根源；外因为使者，多为外感六淫、时疫邪毒。奇经八脉本虚，发病初期感受外感六淫邪毒，时疫邪毒；更易伤及亏虚之督脉，督脉为病，脊髓为患，神机失用，经络连属受阻，出现肢体麻木疼痛，下肢软弱无力；病情缠绵至后遗症期，血虚津亏液竭，气虚血行无力，瘀血阻于督络，肌肉、筋脉失于濡养，出现肢体肌肉萎缩，废而不用。从奇经论治并不是否定五脏在本病发病中的作用。早在《内经》就有五脏致痿之说，《素问・痿论》指出：肺热叶焦，发为痿；心气热则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地；肝气热则筋膜干，筋急而挛，发为筋痿；脾气热则肌肉不仁发为肉痿；肾气热则腰背不举，骨枯而髓减，发为骨痿。奇经与五脏六腑关系非常密切。奇阳主一身之阳，奇阳虚损，五脏之阳亦受累及。气属阳，则心气、肺气、肾气、脾胃之气不能幸免，周身气血津液、肌肉筋骨均可累及。心主血脉，肺主呼吸，心肺同居上焦，宗气积于胸中，贯心脉以行呼吸，心肺气虚，则少气懒言，声音嘶哑，甚则可见呼吸困难之危象。脾胃共居中焦，气机升降之枢纽，脾主升清，胃主降浊，气机乖乱，清阳陷于下，浊气积于上，则上有饮食呛咳，吞咽困难，下有四肢困顿，甚则卧床不起，上述心肺脾胃病变常见于本病的急性期。肝主筋，即筋依赖于肝血滋养，肝血充盈则筋舒展，筋得其所养,才能运动有力而灵活；若肝血不足，筋失所养，则呈现肢节屈伸不利、筋脉拘挛。肾元亏虚，真元颓败，“骨痿不能起于床”，常伴形寒肢冷。清・吴鞠通也认为奇经为病，亦可影响脏腑，所以立足于治疗奇经为主，辅以脏腑的调节方式，强调“兼而有之，当兼而治之”。同时五脏的病变也会累及到奇经，凡肝肾脾胃等脏腑之病，久虚不复，精血亏损，必然影响奇经。这是因为正经气血衰惫，而贮藏调节正经气血的奇经也会随着正经的衰惫而枯涸，如肝肾虚损，精血匮乏，必然累及奇经受损，此叶天士所谓：“下元之损，必累八脉”，“肝血肾精受戕，致奇经八脉中乏运用之力”，反映出叶氏重视奇经病变与脏腑相关的整体论治观。奇经辨证与五脏辨证有机结合更能系统反映本病的中医病因病机变化，更有利于指导临床。

　　2  络病理论对本病的认识

　　中医络脉理论是伴随着经络学说的而建立的，是经络系统的有机组成部分。络脉分经络之络和脉络之络，分别运行经气和血液，也就是说络脉有气络、血络之分。《灵枢・脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络”。络脉承载着在经脉中线性运行的气血，并以其支横别出、逐级细分、网状分布的结构特点将气血弥散渗灌到脏腑组织，维持着人体正常生命活动，发挥着络气温煦充养、防御卫护、信息传达、调节控制功能，并在脉络的末端进行着向脏腑组织供血供气、津血互换、营养代谢的生理功能，成为人体稳定的内环境。六淫外邪内侵，七情过极，痰瘀阻络，久病久痛以及金刃跌仆均可损伤络脉而导致络病的发生；在病理上，湿热、瘀血、痰饮或他病的影响，均可导致气络不舒或气络受阻而发生疾病，产生络气郁滞、络脉瘀阻或络虚不荣等病理变化。络气郁滞是指络气输布运行障碍，升降出入之气机失常的一种病理状态。络气包括运行于经络之络中的气和脉络之络中与血伴行的气。经络络气郁滞涵盖了西医学神经内分泌免疫调节功能异常。脉络气机郁滞导致其自适应、自调节、自稳态异常，与西医学之血管内皮功能障碍相类似，气络郁滞引起的脉络舒缩功能及血液运行障碍包括西医学更广泛的神经体液调节功能障碍对脉络--血管系统及血液运行障碍的影响。这与吉兰-巴雷综合征的自身免疫性疾病的病因本质及其伴有的植物神经功能紊乱末稍血管循环障碍十分对应。本病临床表现主要为骨骼肌的萎缩无力，病位应在肌肉。但根据西医学对本病的研究，肌肉无力的表现主要是由于脊神经根及脊神经的病变所导致的，如只凭借表象定位在肌肉是不确切的。中医奇经八脉之督脉在循行部位和功能上与西医的脊髓有着相同之处，督脉发病的特点与西医解剖脊神经的走行又非常相符。从解剖部位看脊髓位于人体背部正中脊柱之内，而中医的督脉“挟脊上行”；从功能上脊髓有传导大脑信号支配肌肉运动作用，督脉统率全身阳气，阳主动，统率全身阳气亦即是统率周身运动。脊神经则是从脊髓中发出的分支，支而别者为络，故脊神经在中医应称为督络。督络在中医古籍中未有明确提及，但《素问・痿论》有云“阳明主润宗筋，冲脉主渗灌谷，……，皆属于带脉而络于督脉”，可见“督脉”与“谷”“宗筋”之间有络脉相连，即为督络，其位置位于督脉与肌肉之间，与医学之脊神经有相似之处。从西医学的解剖病理的大量研究中已证实本病的病位在脊神经根及脊神经，因此本病的中医病位应在督络。督络（脊神经）中无血液的运行，当属经络之络，也就是气络，其中运行经气。经络中运行的经气又根据其生成、循行分布及功能特点，划分为元气、宗气、营气、卫气四类。其中，元气起激发肢体肌肉的活动的作用，卫气起温煦肌肉的作用，营气起营养肌肉的作用。如督络气机虚滞不通，元气不达肌肉，则肌肉失去元气激发而无力运动，出现肢体无力，卫气不达肌肉，则肌肉失去卫气的温养肌肉则出现肢体发凉，营气不达肌肉，则肌肉失去营养，出现肌肉萎缩，如营卫行涩，则肢体麻木不仁。如经气充足，流转于督络，则邪气得除，则诸症恢复，如经气虚弱，则病程迁延，留有后遗症状。吉兰-巴雷后遗症患者先天禀赋不足，奇经八脉气血亏虚；督脉亏虚，其络脉督络亦亏虚，外感六淫、时疫邪毒，邪气内侵，更易伤及亏虚之督脉（络），所以在本病患者身上，更多的表现为督脉络气虚滞。络气虚滞久治不愈则会发展到更重要的病理阶段―络脉瘀阻、络虚不荣。临床初期风邪入络，邪气痹阻督络，发病迅急，后期毒邪入里，缠绵于络，络脉瘀阻，难以速愈，符合清代名医叶天士络病理论“久病入络，久痛入络”的临床特征。督络虚滞，络道痹阻，气血不能渗濡灌注、贯通营卫则易出现肢体麻木疼痛，下肢软弱无力。气虚则血行无力，瘀血阻络―络脉瘀阻；阴虚津亏液竭，无水难以行舟，络脉失养而致痹阻―络虚不荣。瘀血阻络，络中气机不畅，又可使气滞为患，进一步加重络阻。所以三个病理阶段络气虚滞、络脉瘀阻、络虚不荣互为因果，互相转化。综上所述，吉兰巴雷综合征后遗症的病机为奇经八脉督络亏虚，邪气痹阻督络。“络以通为用。”对于络虚之证，在补益的基础上，兼以通络，即叶天士所谓“大凡络虚，通补最宜”，“当以通补入络”为大法。针对奇经八脉督络亏虚的病理基础，以补气通络，滋润通补为主，以补使通，配合活血通络，熄风解痉通络，祛风散邪通络，辛温散寒通络等诸法，以恢复络脉功能。络通而痛止，络通而痿除。