锯齿状腺瘤研究进展

【关键词】  结直肠肿瘤；锯齿状腺瘤；腺癌

    1BRAF及KRAS突变一般认为，大多数的散发性大肠癌源自APC等肿瘤抑制基因的缺失、突变，以及后天性染色体不稳定性。而锯齿状通路则不同，其基因突变一般不累及APC基因，且KRAS突变率较低，但却出现较高频率的p53、BRAF等基因的突变[6?8]，以及TGFβRⅡ、BAX和IGFⅡR等基因的突变。新近的研究报道多集中在原癌基因BRAF及KRAS突变上。我们知道，RAS蛋白参与生长因子活化的RAS?RAF?MEK?ERK?MAP激酶通路，介导细胞对生长信号的反应，调节细胞分化、增殖、逃逸和凋亡。体细胞RAS基因突变，导致这一信号通路激活及恶性转化在人类癌症中十分常见。而BRAF基因属于RAF基因家族，位于染色体7q34，（已知有3个家族成员，即Raf?1，BRAF和ARAF）。编码一个67～99KD的胞浆丝氨酸/苏氨酸激酶，该激酶位于有丝分裂原活化蛋白激酶/细胞外信号激酶（MAPK/ERK）途径的入口处，它将细胞表面的受体和RAS蛋白通过MEK和ERK与核内的转录因子相连接，从而调节细胞的生长、发育。BRAF突变可激活上述信号通路，在肿瘤发生中起重要作用。BRAF突变可见于恶性黑色素瘤、结直肠癌、卵巢交界性（低度恶性潜能）肿瘤，也可见于良性黑色素细胞痣及肺癌。在SA中，多宗资料显示BRAF及KRAS突变呈相互排斥现象[8, 9]。Tsun LC等[9]的研究表明，SA发生BRAF突变及KRAS突变分别为100%、0；Lee EJ等[10]的结果为77.1%、8.6%；Yang S等[8]则是60%、28%。 Tsun LC等[9]发现90%伴不典型的锯齿状息肉显示BRAF或KRAS突变，认为 RAS?RAF?MEK?ERK?MAP激酶通路在SA的发生上起重要作用，并认为BRAF突变可能与HP→SA演变有关，而KRAS突变则与HP→传统腺瘤演变有关。另一种观点认为， BRAS突变是SAs的早期、临界事件[10, 11]，结肠的大多数SAs是由微泡型HPs通过BRAF突变演变而来，而左侧结肠的有些SAs则是由KRAS突变而来[10]。

    2MSI与CpG岛甲基化      通过锯齿状途径发生的大肠癌多位于近侧端，与HNPCC类似的是，两者均不累及APC基因，但具有MSI?H[8]。基因组不稳定可能有两种机制[12]： ①MMR基因缺失（MMR?），由于点突变、插入、缺失等所致；②MMR基因不缺失（MMR+），但发生甲基化等，致染色体结构易变。显然，在SA，hMLH1高甲基化是其MSI的主要原因。Konishi K等[13]的一组数据表明，传统腺瘤、HP及SA的MSI?H（两个以上位点）分别为5%、8%和21%，在9个显示MSI?H的SA中，有8个（89%）显示hMLH?1缺失，认为SA，尤其是pure?type SA较传统腺瘤更易出现基因的不稳定性和hMLH1的缺失。Oh K [14]进而发现，上皮不典型程度越重，hMLH1及MGMT缺失越为明显。Jass JR [5]认为在锯齿状通路中，基因的不稳定性很可能是恶性转化的重要限速步骤（rate?limiting step），而MLH1和MGMT（O?6?甲基鸟嘌呤?DNA转甲基酶）的甲基化及失活被认为是导致基因不稳定性的关键步骤（critical step）。除错配修复基因如hMLH1发生异常甲基化外，在锯齿状通路中还存在多种基因的异常甲基化。Dong SM等[7]发现，在肿瘤发生的早期就出现SLC5A8（Tumor?specific promoter）甲基化，并认为p16、 p14、 MGMT、 TIMP3及FHIT基因的甲基化在肿瘤发生中起重要作用。他们还发现，SA的CpG岛异常甲基化随着不典型程度增加而增加。此外，SA更易出现高甲基化聚集现象，即CIMP(CpG island methylator phenotype)。Park SJ等[15]通过检测p16、 bMLH1、 MINT (包括三个位点：MINT1、MINT2和MINT31)，发现散发性SA甲基化明显，同时两个或两个以上位点甲基化（CIMP?H）占68%（15/22），明显高于TA（18%，6/34）。Yang S等报道[8]， SA较HP有更高频率的甲基化，92%的SA为CIMP，HP为73.4%；其中CIMP?H，在SA为80.0%， HP则为51.9%。而按SA的各亚型分析，伴异常增生的锯齿状息肉（SPAPs）、微泡型（microvesicular）锯齿状息肉（MVSPs）及杯状细胞（型）锯齿状息肉（GCSPs）发生CIMP的频率则依次递减，其中伴异常增生的锯齿状息肉（SPAPs）报道CIMP的最高发生率可达92.3%[16]，而杯状细胞（型）锯齿状息肉（GCSPs）则为15.4%～46.2%[8, 16]。

    3SA与MSI?H散发性大肠癌在散发性结直肠癌中，有10%~15%发生MSI。MSI?H的结直肠癌与HNPCC相似，都表现为MSI?H，并常发生在近端结肠、边界较清楚、伴肿瘤浸润性淋巴细胞，但两者在启动子甲基化、BRAF突变等基因水平上明显不同。已知HNPCC为生殖细胞MMR突变致DNA错配修复缺陷，其甲基化、BRAF突变频率明显较低。而MSI的散发性CRC，则是由于hMLH1异常甲基化导致DNA错配修复缺陷，从而发生MSI。Nicholas JH [17]将结直肠癌分为MSI和MSS两组，发现MSI组（13例）的所有病例（100%）均有hMLH1基因启动子甲基化，其中有10例（76.9%）hMLH1蛋白表达缺失，而MSS组（4例）中无1例出现hMLH1基因启动子甲基化及hMLH1蛋白表达缺失。McGivern A[18]的研究显示散发性MSI?H结直肠癌出现多基因甲基化：59%的散发性MSI?H CRC显示HMLH1、 HPP1、 MGMT、 p16及p14甲基化，73%显示MINTs1、2、12及31甲基化， BRAF突变率为74%。Kambara T [11]发现，BRAF突变常见于SSA及散发性MSI?H CRC，两者均有DNA 异常甲基化。散发性MSI?H结直肠癌与SA显示出的这些相似的遗传学特性，如MSI、hMLH1高甲基化及高BRAF突变率等，表明两者的密切关联。由此，许多学者推测，由增生性息肉、混合性息肉及锯齿状腺瘤构成的锯齿状通路可能是MSI?H散发性结肠癌的发生路径[19]。人们还观察到， MSI?H结直肠癌附近多见SAs、HPs，而罕见传统腺瘤[14， 17]。而Tsun LC[9]更直接观察到了HP演变为SA直至癌的形态变化，并发现11%的SA已发生粘膜内癌。总之，SA是一类独特的大肠腺瘤，目前广泛认为其是MSI散发性大肠癌的癌前病变。它与传统腺瘤存在诸多不同，在分子遗传学上，以具有MSI、CIMP及高频率的BRAF突变等为特点，其表遗传学改变（异常甲基化）是发生MSI的主要原因，并被认为是肿瘤发生的重要环节。

    4国内研究状况及展望国内对该病的认识较晚，至九十年代后期，开始有学者撰文介绍SA，并陆续有小宗病例报道，迄今报道总例数仅50余例，且多为内窥镜病例报道，鲜有病理研究以及分子遗传学的深入研究报道。临床上，SA相关病变如ACF、HP、MP等并不少见，但大多病理医师并未把SA作为一个独立疾病而进行诊断，常把其归入HP或一般腺瘤。国内有关SA的研究尚有许多空白，许多问题亟待探讨，如流行病学情况、分子遗传病学状态等，给大肠癌研究提供了一个新的广阔空间。

【】
  ［1］Longacre TA, Fenoglio?Preiser CM. Mixed hyperplastic adenomatous polyps/serrated adenomas. A distinct form of colorectal neoplasia［J］. Am J Surg Pathol， 1990， 14(6): 524?537.

［２］Jass JR. Serrated adenoma and colorectal cancer[J]. J Pathol， 1999， 187(5): 499?502.

［３］Yashiro M, Laghi L, Saito K, et al. Serrated adenomas have a pattern of genetic alterations that distinguishes them from other colorectal polyps[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev， 2005， 14(9):2253?2256．

［４］Tatsumi N, Mukaisho K, Mitsufuji S, et al. Expression of cytokeratins 7 and 20 in serrated adenoma and related diseases[J]. Dig Dis Sci， 2005， 50(9): 1741?1746．

［５］Jass JR. Serrated adenoma of the colorectum and the DNA?methylator phenotype[J]. Nat Clin Pract Oncol， 2005，2(8):398?405．

［６］Hiyama T, Yokozaki H, Shimanoto F, et al. Frequent p53 gene mutations in serrated adenomas of the colorectum[J]. J Pathol， 1998， 186(2):131?139．

［７］Dong SM, Lee EJ, Jron ES, et al. Progressive methylation during th serrated neoplasia pathway of the colorectum[J]. Modern Pathol， 2005， 18(2):170?178．

［８］Yang S, Farraye FA, Mack C, et al. BRAF and KRAS Mutations in Hyperplastic Polyps and Serrated Adenomas of the Colorectum: Relationship to Histology and CpG Island Methylation Status[J]. Am J Surg Pathol， 2004，28(11):1452?1459．

［９］Tsun LC, Wei Z, Suet YL, et al. BRAFand KRAS Mutations in Colorectal Hyperplastic Polpys and Serrated Adanomas[J]. Cancer Res， 2003, 63(15):4878?4881．

［１０］Lee EJ, Choi C, Park CK, et al. Tracing origin of serrated adenomas with BRAF and KRAS mutations[J]. Wirchows Arch, 2005,447(3):597?602.

［１1］Kambara T, Simms LA, Whitehall VLJ, et al. BRAF mutation is associated with DNA methylation in serrated polyps and cancers of the colorectum[J]. Gut, 2004,53(8):1137?1144.

［１2］Lengauer C, Kinzler KW, Vogelstein B. DNA methylation and genetic instability in colorectal cancer cells[J]. Proc Natl Acad Sci USA, 1997, 94(6): 2545?2550.

［１3］Konishi K,Yamochi T, Makino R, et al. Molecular differences between sporadic serrated and conventional colorectal adenomas[J]. Clin Cancer Res, 2004， 10(9):3082?3090.

［１4］Oh K, Redston M, Odze RD. Support for hMLH1 and MGMT silencing as a mechanism of tumorigenesis in the hyperplastic?adenoma?carcinoma (serrated) carcinogenic pathway in the colon[J]. Hum Pathol, 2005, 36(1):101?111.

［１5］Park SJ, Rashid A, Lee JH, et al. Frequent CpG Island Methylation in Serrated Adenomas of the Colorectum[J]. Am J Pathol, 2003, 162(3):815?822.

［１6］O'Brien MJ, Yang S, Clebanoff JL, et al. Hyperplastic (Serrated) Polyps of the Colorectum: Relationship of CpG Island Methylator Phenotype and K?ras Mutation to Location and Histologic Subtype[J]. Am J Surg Pathol, 2004, 28(4):423?434.

［１7］Nicholas JH, Robyn LW.Sporadic Colorectal Cancers With Microsatellite Instability and Their Possible Origin in Hyperplastic Polyps and Serrated Adenomas[J]. J Nat Cancer Institute, 2001,93(17):1307?1313.

［１8］McGivern A, Wynter CVA, Whitehall VLJ, et al. Promoter Hypermethylation Frequency and BRAF mutations Distinguish Hereditary Hon?Polyposis Colon Cancer from Sporadic MSI?H Colon[J]. Familial Cancer, 2004, 3(2):101?107.

［１9］Jass JR, Young J, Leggett BA. Hyperplastic polyps and DNA microsatellite unstable cancers of the colorectum[J]. Histopathology， 2000， 37(4): 295?301.