复发性骨巨细胞瘤的手术治疗
【摘要】 目的探讨复发性骨巨细胞瘤的手术选择。方法回顾我院近3年收治的复发性骨巨细胞瘤23例，分析术后复发情况，评价关节功能。结果本组病例中，7例行再次病灶刮除植骨，13例行瘤段切除，3例行截肢。平均随访26.5个月，21例无复发，1例复发伴肺转移，1例死亡。瘤段切除病例中，10例行人工关节置换，2例行异体骨移植。对病灶刮除组、关节置换组和异体骨移植组进行Enneking功能评分，分别为29.8、25.2和22分。病灶刮除组和异体骨移植组差异有统计学意义（P<0.05）。结论复发性骨巨细胞瘤首选病灶刮除。如存在病灶刮除反指征，则膝关节周围选择瘤段切除人工关节置换，腕关节周围选择带关节异体骨移植或同时合并关节融合。骨盆部位复发病例首选瘤段切除。
【关键词】 骨巨细胞瘤；复发；手术
Surgical Treatment of Recurrent Giant Cell Tumors of Bone
Abstract：ObjectiveTo evaluate different choices of the surgical approach to recurrent giant cell tumors of bone.MethodsIn the recent 3 years,23 cases of recurrent giant cell tumor were overviewed retropectively.The recurrence rate and the function of adjiacent joint were analyzed.ResultsIn this series,7 cases had curettage,13 cases had wide resection and 3 cases had amputation.All patients had been followed up for a meantime of 26.5 months.There were only 1 case of recurrence with lung metatasis and 1 case of death.In the wide resection group,10 cases were reconstruced with prosthetic replacement,and 2 cases with allograft.The enneking functional score of curettage group,prosthetic replacement group and allograft group were 29.8,25.2 and 22 respectively.There had statistically difference between curettage group and allograft group (P<0.05).ConclusionIn recurrent giant cell tumors of bone,curettage method was recommended firstly.If there had any anti?index of curretage,lesions around the knee should be treated with wide resection and prosthetic replacement,and lesions around the wrist should be treated with wide resection and allograft with or without arthrodesis.Lesions located in the pelvis and sacrum should be treated with wide resection.
Key words：Giant cell tumor of bone;Recurrence;Surgery
0引言
骨巨细胞瘤具潜在恶性，在亚洲人群中高发[1]。单纯病灶刮除术后复发率较高，在16%~25%左右[2?4]。复发病例的再度复发率是初发病例的2~3.5倍[3,4]。同时，骨巨细胞瘤有原发或继发恶性可能[5,6]。因此，对复发性巨细胞瘤治疗方案选择存在困难和争议。本文拟回顾我院近3年收治的复发性巨细胞瘤病例，并结合国内外研究近况，探讨骨巨细胞瘤复发后再次手术的治疗方向。
1资料与方法
1.1临床资料本文收集我院自2003年5月~2006年2月收治的复发性骨巨细胞瘤病例23例，其中男性13例，女性10例，平均年龄37.7岁。按照Campanacci分级原则。结合术前X线摄片、CT和MRI进行分级[6]。本组病例均属于3级。
1.2方法对复发性骨巨细胞瘤病例，先行穿刺活检，明确是否伴肉瘤变。手术方法选择参照以下原则：如关节软骨下存在足够正常松质骨，则选择再次病灶刮除术；如软骨下松质骨量不足，关节面或骨干皮质骨严重破坏，则选择瘤段切除异体骨移植或人工关节置换；如病变部位不影响肢体或关节功能则选择单纯瘤段切除；如病变广泛，软组织不足以覆盖或可疑肉瘤变则选择截肢。
表1病例资料及随访结果（略）
注：#指瘤段切除，异体骨称植重建，下同；*指瘤段切除，人工关节置换重建，下同。
1.3疗效与功能评价本组病例平均随访时间26.5个月。对于病灶刮除、瘤段切除合并大段异体骨移植或人工关节置换病例，其术后功能的评价参照Enneking评分标准进行[7]。现将临床治疗结果整理如下，有关数据用SAS6.12进行统计学处理。
2结果
2.1术后随访本组病例资料及随访结果，见表1。7例病灶刮除植骨病例，术后病理均为侵袭性巨细胞瘤。术后平均随访29.2个月，无再次复发病例。比较术前复发间隔时间和术后随访时间，两组无明显差异。但该组中，有4例病例的术后随访时间超过术前复发间隔时间，对复发病例行病灶刮除术的疗效尚待进一步随访。瘤段切除关节重建包括人工关节置换和大段异体骨移植两种形式。术后病理证实，9例为侵袭性巨细胞瘤，3例为巨细胞瘤伴局部肉瘤变。1例巨细胞瘤伴肉瘤变病例术后16个月死于肺转移。其余11例平均随访25.4月，无复发病例。1例骨盆复发性骨巨细胞瘤，行单纯瘤段切除，术后随访23月，无复发。患者已正常行走，无明显疼痛感觉。3例截肢病例术后病理均为巨细胞瘤伴肉瘤变。桡骨远端和胫骨近端复发病例分别行前大腿截肢术，术后分别随访41、48月，无残端复发及肺转移。骨盆复发巨细胞瘤病例，复发病灶包括髂骨和部分骶骨，行半骨盆离断，对于髂骨病灶，则行搔刮和磺仿纱布填塞灭活术。术后病理证实侵袭性巨细胞瘤伴肉瘤变。术后切口不愈合，术后2个月再次发现复发伴肺转移，行清创加肿瘤姑息切除术。病理证实原不愈合切口为肿瘤组织残留。术后随访19月，患者存活。
2.2术后功能评价功能评价在病灶刮除和瘤段切除重建病例中进行。按照Enneking评分标准，满分30分。6例病灶刮除，术后功能评分29.8分。2例瘤段切除异体骨移植病例，术后功能评分22分。10例瘤段切除人工关节置换病例，术后功能评分25.2分。统计分析病灶刮除组与异体骨移植组功能评分差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
3.1手术方式选择对于骨巨细胞瘤Ⅲ级或复发性病例的手术，选择病灶刮除或广泛性切除，仍存在争议。Lackman RD等[8]认为在无病理性骨折条件下，首选病灶刮除，辅助石炭酸、骨水泥处理，而不必考虑骨外侵犯程度。Wang HC等[9]提出对于年轻患者，病灶位于骨负重区，首选病灶刮除，避免不必要的人工关节置换。Sheth SD等[10]随访了26例桡骨远端巨细胞瘤，主张对于病变广泛，残留骨质不多或病灶刮除后复发的病例，考虑行瘤段切除腕关节融合术。对于骨盆和骶骨骨巨细胞瘤，Leggon RE等[11]回顾既往报道239例，病灶刮除复发率47%，广泛切除复发率0，放疗并不能降低复发率。针对肿瘤切除后骨盆环缺损重建问题，Beadel GP等[12]对照分析了重建和非重建两组，Enneking功能评分相近，但非重建组无慢性疼痛，术后恢复快，而重建组则出现植入骨骨折，进行性腰骶椎不稳，故不强调必须行骨盆环重建的必需性。本组病例中，6例行病灶刮除，13例行瘤段切除，近期随访均未见复发。2例骨盆复发病例。1例行病灶刮除，术后2月复发，1例行瘤段切除，术后随访23月，无复发。就复发性骨巨细胞瘤而言，片面地坚持病灶刮除或瘤段切除都是不可取的，应按照X线摄片、CT及MRI检查结果，判断病变范围，及局部骨质残留情况。在条件许可的条件下，应首先考虑病灶刮除术。对骨盆复发巨细胞瘤，首先考虑瘤段切除。
3.2关节重建方法瘤段切除后的重建手段有带关节异体骨移植和肿瘤型人工关节置换两种。Muscolo DL等[13]随访了118例同种异体膝关节移植，其中28.9%出现早期失败，部分早期存活的病例可出现关节间隙狭窄或软骨下骨折，因此，总体的成功率只有45.5%。同种异体关节移植对复发性、侵袭性病灶或合并骨折病灶，是个有效手段；但近1/2病例需行翻修术或人工关节置换。人工关节置换远期必然出现的问题是假体的磨损、松动和断裂。Shin DS等[14]随访208例肿瘤保肢人工关节置换，52例需再次手术，再次手术平均间隔37个月，包括35例假体翻修，11例截肢和4例关节融合。Fink SJ等[15]回顾了83例肿瘤保肢术后存活期超过5年病例，74例保留了膝关节活动功能，22例进行了26次再手术，其中24次为假体因素，2次为肿瘤复发；假体松动断裂发生在术后5~10年，衬垫磨损发生在10年后。桡骨远端骨巨细胞瘤相对少见。Cheng CY等[16]比较发现，病灶刮除组功能良好，瘤段切除组关节活动范围和握力均有明显下降，而复发率相近；认为对病灶未累及腕关节面，破坏50%的骨皮质，或形成软组织肿块，可考虑行刮除术，如存在病灶刮除反指征，则带关节异体骨移植应是可选择方案。本组12例瘤段切除关节重建病例，2例行带关节异体骨移植。10例行人工关节置换，随访未见复发。异体骨移植病例因桡骨远端吸收，导致腕关节畸形，关节功能障碍。关节置换病例中，1例骨巨细胞瘤伴肉瘤变术后16个月死于肺转移，1例15月前出现关节周围软组织感染，其余8例无明显并发症。1例桡骨远端复发病例15年前行金属假体置换，1年前肿瘤复发。因此，在瘤段切除关节置换术中仍应坚持无瘤原则。总之，对于复发性骨巨细胞瘤，在局部条件许可下，首选病灶刮除植骨，如存在病灶刮除反指征，则膝关节周围选择瘤段切除人工关节置换，腕关节周围选择带关节异体骨移植或同时行关节融合。骨盆部位病灶首选瘤段切除。
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