痹证从痰论治的研究概况

【关键词】  痹证；辨证论治；痰证；综述

　　痹证是由各种原因导致经络闭阻，气血运行不畅，以肌肉、筋骨、关节酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热为主要表现的一种病证。痹证是临床常见的疑难病。有关统计结果显示，痹证包括西医100余种疾病，其中常见的有类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨质疏松症、骨质增生、系统性红斑狼疮等［1］。痹证病情缠绵，难以根除，日久气血闭阻，必有津液停聚而形成痰浊，风、寒、湿、热与痰浊相互搏结，凝结为患，滞留于肌肉筋骨，使病情更加复杂，如单纯治以祛风除湿散寒之法，则非但邪气难除，反而易耗正气，故需祛除外邪与化痰通痹并举，方可除痹止痛。现将近年来痹证从痰论治的有关研究综述如下。

　　1  沿革
   
　　《丹溪心法》指出“痛风，四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证。大率有痰、风热、风湿、血虚……因于痰者，二陈汤加酒炒黄芩、羌活、苍术”。又曰“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛，宜南星、半夏”。《证治准绳》云：“痛痹，有风、有湿、有痰……诊其脉，滑者痰也。”提出痰在痹证发病中与风、湿等邪同样是不容忽视的致病因素，对因痰所致的痛痹用王隐君之豁痰汤治疗。清代董西园在《医级宝鉴》中明确指出“痹非三气，患在痰瘀”。

　　2  病因病机
   
　　《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”说明了痹证的形成是风、寒、湿邪共同作用的结果。《临证指南医案》指出：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。”孟锋［2］认为痹证日久，肝肾亏损，筋骨失于濡养，痰湿凝结，以致关节畸形僵硬。欧阳颀等［3］认为痹证之所以成为疑难顽症，其原因就在于风、寒、湿邪往往只是先导，日久则寒凝成痰或湿聚为痰。故在痹证治疗过程中，除根据常规辨证施治外，凡日久不愈，用常法止痛效果不显著者，都应重视辨痰与治痰。曾振东［4］认为痰痹成因，其一源于外湿，多由湿痹经久不愈，或医治不当，湿聚成痰；其二来源于内湿，即痹证日久，脏腑失调，脾失健运，痰从内生，或气血凝滞，津液遂转化为痰浊。痰浊为患的特点是无处不到，特别是关节腔隙之地更易为留痰之所。痰既是病理产物，也是病情加重的直接原因。朱良春认为先有阳虚，病邪遂乘虚袭踞经隧，气血被阻，壅滞经脉，深入骨髓，胶著不去，痰瘀互结，凝滞经脉而成顽痹［5］。

　　3  痹证夹痰的证候特征
   
　　李永春［6］认为痰为有形阴邪，困遏于关节筋肉局部，往往有其特殊的症状、体征，如关节局部出现囊肿结节、关节肿大变形及肢体麻木沉重。赵新秀等［7］指出，痹证夹痰的证候特征为关节肿痛，日久不消，多伴见关节僵硬或硬肿变形，皮下结节，或有囊肿疼痛，或有关节积液，或肌肤顽麻不仁，形体肥胖，苔厚腻，脉滑。刘莉等［8］认为痹证日久，痰浊和瘀血滞留局部，痰瘀互结，气血凝滞，脉络瘀阻，而成顽痹。痹证夹痰多见于痹证的晚期，多为痹阻日久，关节肌肉刺痛，固定不移，关节肌肉紫黯肿胀，甚或关节顽麻或重着、强直、畸形，舌紫黯或瘀斑，苔白腻，脉象弦涩。

　　4  治疗方法

　　4.1  辨证分型论治  李永春［6］从痰论治痹证，选方多以二陈汤为主，如为痰热用四妙散加味，兼气虚则以六君子汤或补中益气汤加减，阳虚以阳和汤化裁。赵新秀等［7］认为行痹夹痰治宜祛风胜湿、化痰通络，药用：防风、秦艽、威灵仙、羌活、独活、当归、川芎、白芍药、制天南星、白僵蚕、白附子； 痛痹夹痰治宜温散寒邪、化痰通络，药用：桂枝、羌活、独活、防风、乌头、白芥子、莱菔子、生姜等；着痹夹痰治宜除湿散寒、涤痰通络、健脾益气，药用：薏苡仁、苍术、白术、防风、防己、当归、独活、牛膝、制半夏、陈皮、茯苓、皂角刺、甘草，如关节肿痛迅速加剧，疼痛剧烈难忍者，可合控涎丹泻下痰浊黏腻之物，往往可使肿痛顿消；热痹夹痰治宜清热利湿、凉血解毒、化痰宣痹，药用：薏苡仁、防己、蚕砂、?莶草、桑枝、丝瓜络、丹参、鸡血藤、威灵仙、黄柏、知母、忍冬藤、竹沥、瓜蒌、胆南星，若大便秘结，可合礞石滚痰丸化痰通腑；虚痹夹痰治宜补益气血、祛风散寒、化痰通络，方选八珍汤加鸡血藤、秦艽、?莶草、木瓜、全蝎、蜈蚣、白僵蚕等，若肝肾不足夹痰可用独活寄生汤加白僵蚕、全蝎、露蜂房等。王孝杰等［9］认为从痰治痹有六法，一为散风祛痰法，方选大秦艽汤、五痹汤和二陈汤，兼有表证用小青龙汤加减，常用药为防风、陈皮、秦艽、茯苓、羌活、桂枝、桑枝、川芎、当归、薏苡仁、防己、胆南星等；二为温阳祛痰法，方选阳和汤、当归四逆汤，常用药为细辛、桂枝、麻黄、白芥子、肉桂、炮姜、独活、制川乌头、制附子；三为治瘀祛痰法，方选桃红饮合温胆汤化裁，常用药为当归、川芎、白芍药、生地黄、红花、陈皮、茯苓、半夏、白芥子、郁金、胆南星；四为清热祛痰法，方选宣痹汤合温胆汤化裁，常用药为栀子、胆南星、土茯苓、金银花、黄柏、木瓜、蚕砂、防己、牛膝、牡丹皮、连翘；五为补气祛痰法，方选补气运脾汤、三痹汤，常用药为黄芪、党参、白术、山药、茯苓、陈皮、当归、生地黄、白芍药、川贝母、半夏、苍术；六为行气祛痰法，方选柴胡疏肝散合涤痰汤或逍遥散，常用药为柴胡、枳壳、延胡索、白术、茯苓、香附、清半夏、白芥子、泽泻。

　　4.2  专方专法  施平等［10］认为痰饮是机体水液代谢障碍形成的病理性产物，随气流行，若流注经络则使经络阻滞，气血运行不畅，出现肢体麻木、屈伸不利，甚至半身不遂。对久治不愈具备痰象的顽痹，常用祛痰通痹法，药用白芥子辛散走窜、通经定络、搜剔痰涎，并常与温阳行气通络之肉桂、木香、没药配伍疗效显著。韦嵩［11］认为顽痹应从痰论治，在祛风散寒除湿之剂中加入白芥子、白附子、白僵蚕、制天南星、皂角刺、竹沥等祛痰之药，再配以轻薄引经之桂枝、白芷、细辛等则疗效颇著。张淑红等［12］采用化痰通痹汤加减治疗颈肩部痹证。基本方：半夏、白术、远志、石菖蒲、天麻、防己、苍术、胆南星、旋覆花。偏热加白僵蚕、钩藤；偏寒加桂枝，甚者去半夏，加附子、干姜、白芍药。贾斌认为痹证后期治宜补益肝肾、益气养血、化痰活血，应用独活寄生汤加减化痰活血药可获良效［13］。施杞从“痹”论治椎动脉型颈椎病，以健脾燥湿、熄风化痰为治则，方选半夏白术天麻汤加减［14］，临床疗效显著。江明全［15］体会到治疗顽痹应重视化痰，故选二陈汤加白芥子为基础方，遇顽痹而舌苔厚腻、脉滑者便加减投之。二陈汤化痰，加白芥子辛散温通而利气，可搜皮里膜外或筋骨间的痰结。曾振东［4］认为在顽痹的过程中，痰既是病理产物，又是病情加重的直接原因。治宜健脾祛痰，化痰通络。方选加味导痰汤，药物组成：半夏、陈皮、茯苓、制天南星、枳实、生姜、秦艽、牡丹皮、?莶草、地龙、鸡血藤、丝瓜络等。刘健等［16］认为老年痹证患者多属湿邪壅阻、痰瘀互结型，治宜活血化瘀、化痰通络。方选身痛逐瘀汤合除湿蠲痹汤加减，药物组成：秦艽、川芎、地龙、桃仁、红花、牛膝、五灵脂、没药、当归、天南星、苍术、白术、茯苓、陈皮、竹沥。韩红军等［17］治疗痹证多选用半夏、天南星，且在长期的临床实践中发现半夏用量不同功效有别，10～20 g有降逆止呕、化痰和中之效，60 g以上又具有镇痛之职；天南星为豁痰散结之要药，且有止痛之效；二药相伍，化痰通络止痛，治疗痹证疗效显著。王海荣等［18］自拟痰瘀痛痹散治疗痹证取得满意疗效，药物组成：白芥子、白附子、肉桂、皂角刺、川牛膝、当归尾、天麻、延胡索、牡蛎、制马钱子。陈秉中［19］认为，患者的长期不良饮食结构，多致体态虚胖，阴虚内热，以致痰湿交结，蒸腾蚀骨腐筋，而发痹证。自拟清热化痰方治疗，药物组成：石斛、南沙参、知母、牡丹皮、虎杖、生薏苡仁、海金沙藤、车前子、连翘、鬼针草、白芥子、法半夏。

　　5  结语
   
　　综上所述，痰是痹证发生中的主要病理因素之一。临证时，当详审寒痰、热痰、湿痰、风痰及兼夹不同以辨证施治。亦须认识到痹证日久，久病入络，形成瘀血，痰瘀互结，使病情更为复杂，治痰同时，适当配合活血化瘀及虫类药物确可提高疗效。历代医家根据各自临床实践经验，不断丰富痹证从痰论治的理论，为后人风湿顽痹开辟了新途。笔者认为，今后应当在中医理论指导下进一步开展痹证从痰论治的实验研究，以揭示化痰方药在痹证病理模型中的疗效机制和药理机制；并应重视从痰论治痹证领域的临床疗效的对照研究，这些均对推动中医风湿病学的发展具有意义。

【】
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