老年慢性充血性心力衰竭辨治失误分析
【关键词】 心力衰竭, 充血性；辨证论治；辨证失误
目前，中西医结合疗法虽然成功地减少了老年慢性充血性心力衰竭(以下简称慢性心力衰竭)患者的再住院率和病死率，但中医辨治也时有失误，其原因是多方面的，现举例浅析如下。
1 典型病例
例1 潘某，女，80岁。2006-11-06初诊。反复胸闷、胸痛20余年,加重1周。平素全身酸痛不适，易疲倦。查体：体温36.4℃,心率78次/min，呼吸16次/min，血压15.2/9.33 kPa(114/70 mm Hg)，神清，精神尚可，自动体位，颈静脉不显露，两肺呼吸音清，左下肺闻及少许细湿口罗音，心率78次/min，律齐。心前区闻及2/6级舒张期杂音，腹软，无包块，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查：血、尿、粪常规正常，血总胆固醇(TC)6.18 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.15 mmol/L,余正常。心电图：窦性心律，房性期前收缩，T波低平。心脏超声：左室舒张功能减退，轻度二尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全；左心室射血分数（LVEF）61%。胸部X线片示：主动脉粥样硬化，水平叶间裂增厚。B超：肝、胆管、脾、胰未见异常。2005-02-26冠状动脉造影术示：左主干+三支病变。建议行搭桥术，因故未实施。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛；②慢性支气管炎。中医诊断：胸痹。予氯沙坦25 mg，每日1次口服；卡维地洛2.5 mg，每日1次口服；单硝酸异山梨酯20 mg，每日2次口服；氟伐他汀40 mg，每晚1次口服；氯吡格雷50 mg，每日1次口服。住院1周左右出现发作性腹痛、腹泻，无发热、呕吐，舌淡紫，脉濡不畅。血、粪常规正常。时值夏季，考虑湿滞内阻，肠腑传导失常。治宜化湿清热。方选藿朴夏苓汤合香连丸加减。药物组成：藿香10 g，紫苏梗10 g，厚朴10 g，制半夏10 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，白扁豆30 g，砂仁3 g，木香10 g，黄连3 g，黄芩炭10 g，焦山楂10 g。水煎服，日1剂。服2剂，病情反剧，大便呈水样，临圊小便即大便，腹部阵痛，痛无定处，头昏乏力，面色萎黄，口干不渴，食欲减退。顿悟腹痛、腹泻因心力衰竭加重导致胃肠平滑肌缺血性痉挛之表现。证属中焦虚寒，转为温阳健脾利水，方选附子理中丸合苓桂术甘汤加味。药物组成：党参15 g，制附子6 g，茯苓15 g，桂枝6 g，白术15 g，炙甘草3 g，薏苡仁30 g，甘松10 g，干姜5 g，白芍药10 g。水煎，每日2次温服。服药2剂症状改善，再服5剂腹痛、泄泻得止，其余症状也随之改善。
按：本例慢性心力衰竭的辨治失误，首先被腹痛、泄泻的主要临床表现所迷惑，上又未分清表里、内外之湿所致泄泻，忽略患者年老、20余年胸痹病史，已脾肾两虚，水湿失运，寒湿滞于肠腑。疾病本质乃慢性心力衰竭；病机关键乃中焦虚寒、水饮为患。《金匮要略》曰“病痰饮者，当以温药和之”，用附子理中丸温中健脾， 苓桂术甘汤既可温化水饮，又可利小便实大便。由于选方正中病机，故效如桴鼓。
例2 易某，男，78岁。2007-05-17由门诊收治入院。反复阴囊肿大1年余，辗转求诊多处。或以清利湿热或予抗生素联合利尿剂治疗，均无明显效果。有高血压病、心房颤动、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、脑梗死后遗症以及混合性痴呆病史。现症：阴囊肿胀，足肿，疲劳，无其他不适。查体：体温36.8℃,心率80次/min，呼吸18次/min，血压20.0/13.3 kPa(150/100 mm Hg),神志清，半卧位，颈静脉显露，双肺呼吸音低，右下肺可闻及轻微湿口罗音，心律不齐，心音强弱不等，腹软，无压痛，阴囊肿胀如球、局部光亮不红，双下肢水肿，舌淡紫，苔薄白腻罩黄，脉细弦。心脏超声：心功能不全，心包腔少量积液，轻度二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，重度三尖瓣关闭不全。LVEF 49%。肺动脉压10.0 kPa(75 mm Hg)。B超：肝淤血，肝囊肿，胆囊壁粗糙，胆囊息肉，脾大，胰回声未见明显异常，腹水。心电图：心房颤动，电轴左偏，T波改变。X线片：心脏增大，心功能不全，右胸腔积液。血生化：白蛋白30 g/L,血钾3.04 mmol/L,血钠155 mmol/L。血常规：血红蛋白116 g/L,白细胞计数3.09×109/L。西医诊断：慢性心力衰竭，以右心衰为主；低蛋白血症。中医诊断：水肿。予地尔硫艹卓30 mg，每日3次口服；氯沙坦50 mg，每日1 次口服；呋噻米20 mg，每日1次口服；螺内酯20 mg，每日1次口服；单硝酸异山梨酯缓释片30 mg，每日1次口服。中药给予温阳利水之真武汤、苓桂甘术汤合葶苈大枣泻肺汤加减。药物组成：制附子10 g，白芍药10 g，茯苓15 g，桂枝6 g，白术15 g，葶苈子10 g，桑白皮15 g，陈皮10 g，泽泻10 g，泽兰10 g，丹参15 g，车前子15 g。日1剂，水煎分2次服。治疗2周体质量下降14 kg，阴囊及双下肢水肿消退，出院。2个月后随访病情稳定未复发。
按：《金匮要略·水气病脉证并治》：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”说明慢性心力衰竭可表现阴肿，实因心水为患，病位在心，累及肝、脾、肾。脾肾阳虚，阳不化气，故水饮滞留。其人虽阴囊肿胀如球，但局部不红不痛；虽言语响亮，但怕动喜卧。故本为阳虚，标为水饮，苔罩黄为假象。综合分析湿热下注难以符合。此例慢性心力衰竭的辨治延误，缘于没有知常达变，阴肿是老年慢性心力衰竭的特殊临床表现，并非罕见。
例3 周某，女，83岁。2005-04-11初诊。2周前因左下肢行动不利，口角歪斜，当地诊断为中风，予血塞通注射液静脉滴注，中药予补阳还五汤益气活血通络，左下肢活动有所改善。在治疗过程中曾出现咳嗽、咯痰。X胸片示：左下肺小片状影，心影增大。心电图：ST-T改变。建议行头颅CT检查拒绝。随后转来我院。刻诊：消瘦，纳差，头昏，头痛，乏力。详询得知，1年来身倦乏力，懒言喜卧，头昏头痛，不思饮食，稍动气短，夜寐不安，偶有夜间阵咳。舌边尖红，苔薄白略腻，脉细数。查体：体温37.1℃，呼吸20次/min，血压14.7/8.0 kPa(110/60 mm Hg),神清，精神差，恶病质，半卧位，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿口罗音。心率120/min次，律齐，心前区闻及3/6级收缩期杂音。腹软，无压痛，无包块，双下肢无凹陷性水肿，四肢肌力正常，神经系统未引出病理反射。血生化：白蛋白27 g/L,血电解质：血钾2.97 mmol/L，血钠128.8 mmol/L，血氯88.4 mmol/L。血常规正常。尿常规：白细胞1～3/高倍视野(HP)，余项正常。心电图：①非阵发性交界性心动过速；②T波改变。心脏超声：①LVEF 55%，左室舒张功能减退；②中度二尖瓣关闭不全；③轻度主动脉瓣关闭不全；④极少量心包积液。头颅CT提示：左侧基底节区腔隙性脑梗死。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，心功能Ⅲ级；②电解质紊乱；③低蛋白血症；④陈旧性腔隙性脑梗死；⑤脑供血不足。中医诊断：虚劳；头痛；失眠。治疗：氯沙坦25 mg，每日1次；美托洛尔12.5 mg，每日2次；单硝酸异山梨酯5 mg，每日1次；螺内酯10 mg，每日1次。中医辨治考虑老年心气不足，血脉不畅；久病已使阴阳两虚，清阳不升，脑失所奉。予生脉饮、参附汤合补阳还五汤加减。药物组成：党参15 g，制附子6 g，麦门冬10 g，五味子6 g，葛根15 g，玉竹10 g，生黄芪30 g，赤芍药15 g，白芍药15 g，川芎10 g，茯神15 g，地龙10 g。日1剂，水煎分2次服，调治4周，病情逐步改善。
按：本例临床表现较为复杂，临床特点以精神、神经症状较为突出，根本原因为老年患者大多存在不同程度的脑供血不足，加之长期慢性心力衰竭，心输出量不足更加重脑供血不足。此次发病最初就因脑一过性缺血性再灌注损伤而现中风症状。同时心力衰竭继发电解质紊乱，脑代谢也受到影响。病情繁杂，但其本质是心力衰竭。益气活血是治疗慢性心力衰竭的常用方法之一。本例皆因未分清标与本、旧疾与新恙之间的关系而致治疗失误。患者慢性心力衰竭是本，脑供血不足是标，因此单纯从气虚血瘀辨治难以奏效。
2 讨论
通过上述病例分析，发现导致老年慢性心力衰竭辨治失误的常见原因有：①老年患者基础病较多，慢性心力衰竭症状不典型，一旦以变证出现，则易辨治失误。且老年患者还存在认知能力下降，语言表达能力减退，神经反应迟钝，对疾病不敏感，无法准确、全面陈述病情等影响辨治的诸多因素。②慢性心力衰竭属中医学心水、水肿、喘证、痰饮、怔忡等范畴，老年心力衰竭基本病机为本虚标实，阳气虚衰是辨证的关键。心力衰竭与五脏密切相关，他脏既可诱发或加重心力衰竭，心力衰竭又可致他脏功能失调或损害。如不善于全面分析病情，极易受次证、假象影响，导致辨证误入歧途。③年老脏腑功能衰退，气血阴阳俱虚，易受内在及外来因素影响，病情往往在复杂的变化中进展。片面看问题，不能全面把握疾病的发生、而顾其一点，不计其余；问诊、查体、相关检查不细致、不到位，对老年的特殊病理生理、疾病的转归缺乏了均是导致辨治失误常见原因。④老年慢性心力衰竭病理变化非常复杂，治疗应当辨证与辨病相结合，而辨病是辨证施治的基础。但临床上易忽略全面、系统分析，机械依靠辅助检查，也会降低辨病的正确率。一些60岁以上舒张性心力衰竭患者左心室射血分数正常，非侵入性心脏影像检查不能发现收缩功能受损。但这并不能说明心力衰竭不存在。
老年慢性心力衰竭是可防可治的疾病。首先要“治未病”，积极治疗可引起心力衰竭的疾病；已病者要长久进行合理、规范的中西医结合治疗，对提高生存率、改善生活质量极其有益。
