分期论治哮喘经验撷菁
【摘要】 中医学认为哮喘为本虚标实之证，急性期病位在肺，以实证居多；缓解期病位在脾肾，以虚证居多。时应遵循“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，急性期宜温宣清肃，祛痰降气，缓解期宜培土生金，健脾化痰。
【关键词】 哮喘 中医病机 本虚标实 分期论治
哮喘是由于宿痰伏肺遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急所致的发作性痰鸣气促疾患，发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚至喘息不能平卧，相当于西医的支气管哮喘、喘息性支气管炎。本病反复发作，缠绵不已，宿根难除。
元代朱丹溪首创哮喘病名，阐明其病机专属于痰，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。临床治疗时应遵循“急则治其标，缓则治其本”“发时治上，平时治下”“发作时治肺，缓解期治脾”等原则。我们在临床上亦发现，哮喘病人就诊时，已处于发作期与缓解期之间，即二者并非截然分开［1］。
1 哮喘的病因病机
中医学认为哮喘是一种本虚标实的病证，发作期病位在肺，以实证居多;缓解期则多为虚证，因哮喘反复发作，肺气耗散，久病及肾，故其病位在脾肾。
哮喘的内因(宿根)由先天禀赋不足、脏腑功能失调导致宿痰停聚于病人肺经，痰湿或痰热伏于病人肺内，而成为哮喘的宿根。这是病人易感外邪，进而诱发哮喘的内在原因。哮喘发作时，邪盛于肺，但疾病的根源则与肾和脾有关。哮喘的外因主要责之外邪侵袭、饮食不当、情志失调及体虚病后。哮喘发作期的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣畅失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。发作时主要是痰阻气闭，以邪实为主。
2 急性期宜温宣清肃，祛痰降气
急性期取急则治其标为原则，重在治肺，不论新病久病，均宜按实证治疗。属寒者，多有外感引发，治宜温肺散寒，化痰平喘，多取射干麻黄汤合小青龙汤加减治疗；兼见恶寒发热者，加苏梗、苏叶、荆芥、防风，兼气逆胸满痰黏者，加海浮石、旋覆花、代赭石；属热者，必兼有痰，治宜清热宣肺，化痰定喘，其中祛痰热尤为重要，多以泻白散泻肺热，二陈汤合三子养亲汤祛痰，旋覆代赭石汤降肺胃之气；咳嗽痰多者加鱼腥草、冬瓜子、地龙，痰黏咽痒者加竹茹、胆南星、射干、海浮石等，胸闷者加瓜蒌、枳壳、苏梗、厚朴。
3 缓解期宜培土生金，健脾化痰
缓解期重在治本。所谓治本，主要是扶正祛邪，即培土生金法，以提高机体的免疫力，避免感冒和哮喘的发作。哮喘病患者大多体质虚弱，容易感冒，故固本防治极为重要。本病初病在肺，次则延及脾肾，脾为生痰之源，脏腑功能失调是化生痰浊的病理基础，痰阻气机、升降失常是哮喘发病的主要病机。脾与肺共同主宰机体气的生成与津液的输布，脾虚则运化失职，水液集聚生痰，痰浊阻肺，肺失宣肃而致气喘痰鸣，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。哮喘病人多有脾虚肺弱之象，而肺为脾之子，脾为后天之本，肺虚卫外不固多与脾胃失调、生化乏源有关。内伤脾胃，百病由生。善治病者，唯在调和脾胃，方选四君子汤合三子养亲汤，四君子汤益气补中、健脾养胃， 三子养亲汤主治中虚运化失常、湿聚成痰之证，二方合用使体内水湿水谷运化正常，而消生痰之源，脾气健以养肺气，使肺之宣降功能得以恢复，既治已成之痰，又除生痰之源，而达标本兼治之功。久病及肾，故治宜健脾益肾，扶正固本，即培土生金法［2］。
4 病案举例
李某，女，20岁，学生，2007年4月1日初诊。主诉：喘、胸闷憋气，夜间加重，不能平卧1周。患者既往患哮喘3年，每因天气变化或遇刺激性气味诱发，现喘、胸闷憋气，夜间加重，不能平卧，喉间哮鸣有声，痰多色黄质稠量多易咳出，咽痛，口干，纳可，便调，舌红苔白黄，脉弦数。治以清热宣肺，化痰平喘，方选定喘汤加减。处方：炙麻黄6 g，苏子10 g，地龙30 g，杏仁10 g，款冬花10 g，前胡15 g，百部10 g，葶苈子10 g，桑白皮10 g，黄芩10 g，枇杷叶10 g，僵蚕15 g，炙桑白皮15 g，浙贝母20 g，芦根30 g，黛蛤散10 g。每日1剂水煎服。服药3剂后症状明显减轻，夜间能平躺入睡，痰仍较多，去浙贝母、黄芩、地龙，加石韦10 g，海浮石10 g，冬瓜子15 g，焦山楂15 g，神曲10 g。服药后患者病情平缓，喘未再发，遂更方转而治其本，方选四君子汤合三子养亲汤加减。处方：党参15 g，茯苓20 g，白术15 g，半夏10 g，陈皮15 g，山药15 g，砂仁10 g，薏苡仁30 g，苏子10 g，莱菔子15 g，厚朴10 g，熟地10 g，胡桃肉20 g，神曲10 g，焦山楂15 g，炙甘草10 g。每日1剂，水煎服。服用7剂后，患者倦怠乏力减轻，面色也较以前好转，又在原方的基础上加减运用。患者自认为体质明显好于以前，容易感冒的症状明显减轻，哮喘未再发作，后改汤剂为丸剂以巩固治疗。长期服用已达4个月，哮喘未再发作。现仍在追访中。
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［1］刘庆春.标本兼顾治疗小儿哮喘体会［J］.吉林中医药，2001，21(6)：13.
［2］杨嘉娟.健脾固肾丸治疗慢性阻塞性肺病稳定期56例［J］.陕西中医，2003,24(4):299-230.
