胆胃关系探析

【摘要】  脏腑相关论治是中医学基本理论框架的重要内容之一。胆胃同为六腑，二者关系十分密切，生理上相互影响，病理上互为因果。明确其生理、病理关系对于理论研究和指导临床具有重大的意义。胆胃同病，多以口苦或呕苦、咽干为主要临床表现，胆胃同治就是要利胆和胃，佐以清热消导。

【关键词】  胆 生 胃 理学 胆 病理学 胃 病理学 脏腑相关 胆胃同治

   脏腑相关论治是中医学基本理论框架的重要内容之一。消化系统疾病中，除了脾与胃、肝与脾、肝与胃的关系外，胆与胃的关系也十分密切，生理上二者相互影响，病理上互为因果。对胆胃关系展开讨论，有利于基本理论的深化及临床疗效的提高。现就胆胃之间的生理、病理关系及症状学表现、治则结合临床论述如下。

    1  胆、胃的生理特点

    1.1  胆的生理特点  《素问·五脏别论》说：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之腑。”这一论述揭示了包括胆在内的奇恒之腑的生理特点，即主要应以“藏而不泻”为主要表现。此外，华元化曰：“胆者，中清之府，号曰将军，主藏而不泻。”胆与肝互为表里。对于胆的气机生理的论述，《素问·六节藏象论》说：“凡十一脏，皆取决于胆。”对此，李东垣的解释是：“胆者，少阳春升之气，春气升则万物安。故胆气春升，则余脏从之；胆气不升，则飧泄、肠?，不一而起矣。”这里主要强调胆在气机关系中升的一面，认为胆气的升发应当独占鳌头，预示着生气的健旺。胆味苦，但生理情况下不应得以表现，可能与“藏精气而不泻”的特点有关。人们常用胆量一词来衡量一个人的勇气，这应当与胆的决断功能有关，生理情况下胆可以为将军的谋略做出合理的判断。

    1.2  胃的生理特点  《灵枢·本输》曰：“脾合胃，胃者五谷之腑。”胃为仓廪之官，主受纳、腐熟。《素问·五脏别论》曰：“胃气壮则五脏六腑皆壮。”后世的脾胃学说为脾胃的重要地位奠定了基础。胃为六腑之一，腑以通为用，体现在胃尤为明显，从胃的气机运行上亦可以得到证明，胃以降为顺，以通为用，胃功能的正常进行必须以通降为前提，基于这一点，又可以推断出胃的喜恶，即喜凉润而恶燥［1］。叶天士对胃功能的认识尤为贴切，他在提出胃喜凉润通降观点的同时，也将脾与胃的区别开来，为后世治疗胃病提供了。

    2  胆胃在生理功能上的联系

    　　十一脏皆取决于胆，天有生长化收藏，人有生长壮老已，取决于胆意味着一个循环的开端，胃亦在十一脏之内，也要有生气，这里的生气代表着生机，是功能正常的保证。胆气春升保证了胃通降功能的顺利进行。胃者六腑之海，是加工水谷精微的所在，决定了全身各脏腑的功能与状态［2］。鉴于此，脾胃为后天之本为历代医家所尊崇。生理上，胆与胃是一种相辅相成的关系，但仅就胆胃而论其关系，似乎有些苍白，我们不妨将与水谷纳运关系密切的肝、胆、脾、胃综合分析，这样就不难看出其中蕴含的深刻道理了。肝胆在气机上以升发为主，然而，既然没有独阴、独阳，也就没有独升、独降。从体用上来讲，肝体阴用阳，治疗肝病只要把握了这一点，明肝体，识肝用，能够顺利地解决问题；胆为奇恒之腑，藏精而不泻，静而为阴，胆又主升发，动而为阳，因此，肝胆虽为表里，但生理特点上存在着阴阳互根的相似性。脾胃亦是一对表里关系，简言之，即燥湿相济、纳运相得、升降相因［3］。因此，从人一身的气机来看，则脾主升，胃主降，肝胆有升发之意；从五行属性来看，则肝胆属木，脾胃属土，木以疏土，免生壅滞。

    3  病理情况下的胆胃关系

    　　病理情况下，胆的升发不足则诸脏皆虚，即初始环节受到影响，生机不足。反之，胆的各种原因诱导下的升发太过势必导致胆气上溢，胆味为苦，故尔口苦。胃虚则不纳或纳而不腐，或少纳而气上逆；胃实则从燥化，大便难。胆与胃在病理状态下相干性的经典论述为“邪在胆，逆在胃，胆溢则口苦，胃气上逆则呕苦汁”。从这句话中，我们可以得出如下结论：其一，邪在胆，证明胆病可能为原发，逆在胃，说明胃病可能为继发，即包含了先后顺序的“胆胃同病”。其二，仅有邪在胆，则只以口苦为表现，仅有逆在胃，则以呕吐为表现，倘若二者相干，则以呕苦为表现。其三，本句论述交代了胆胃同病，胆升太过，胃失和降的发病机理，也交代了相关的症状。《内经》中又有“胃移热于胆，亦曰食亦”的记载，王冰注：“食亦者，谓食入移易而过，不生肌肤也。”症状上类似于二阳病传为风消的表现。综合上面的论述，我们可以看出，胆胃同病在发病机制上可以由胆及胃，亦可以由胃及胆，或是胆胃同时发病。

    4  胆胃病理关系的症状学表现

    4.1  必要症状  口苦或呕苦为胆胃同病的必要表现。胆味为苦，口苦是谓胆瘅病，遇胃气上逆而呕苦，这是症状的进一步加重。大多数患者在口苦的同时往往还伴有口干或咽干，口干、口苦为不可分割的一对症状。有的患者精确地描述出了干的部位，如口腔靠后的部位，即“咽干”。由此，笔者不得不钦佩古人识证的准确性，因“胆者，咽为之使”，又“咽胆相应”，故而“咽干”更为精确。若在口苦、咽干具备的情况下，再加以目眩，则符合少阳病的提纲，而这样的人群本身就心烦喜呕，默默不欲饮食，属小柴胡汤证无疑。当然，遇到此类症状还需结合临床，做到辨证求因，审因论治。

    4.2  其他症状  《素问·逆调论》云：“胃不和则卧不安。阳明逆不能从其道，故不得卧”。又有“不得正偃者，胃中不和也，真气上逆，故口苦口干，卧不得正偃，正偃则咳出清水也。”可见在口干口苦的同时，还伴有嘈杂不得卧的临床表现，多由气逆而致。这时，患者往往描述夜间睡眠不佳，且不得仰卧，仰卧就会胃脘嘈杂，吐酸呕苦，变换成侧卧位会好一些等等。

    　　因胆主决断，胆病则决断失司，即“此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢而口为之苦”。对于这样的“数谋虑不决”的患者，笔者接触多例，略有体会，此类患者精神负担重，以致于近似强迫观念，很小的一件事情就会将其困扰多时，犹豫不决，左右不定，甚至于没完没了。

    　　此外，对于胆胃同病的患者，往往也可以定其病名为嘈杂、胃痞、便秘等，可见，烧心、胃脘胀满、大便难也可以作为其临床表现之一。

    5  胆胃同病的

    　　胆胃同病的治疗必然要求胆胃同治。具体来说，就是要利胆和胃，佐以清热消导。“利”和“疏”是有区别的，“利”强调因势利导，胆之势在于升发，故当以促其升发之气为利胆的标准，常用药物如柴胡、茵陈、金钱草、生麦芽等。和胃强调胃的通降及胆胃气机的和谐，应当根据不同的病机，采用不同的药物，宗胃以通降为用，故尔和胃的药物可选用如厚朴、枳壳之类。清热强调其佐使的地位，即李东垣提出的“以小苦通之”，然而，苦燥伤阴，又胆胃同病的患者多有热象，因此，笔者认为，应以酸苦并用，采用酸苦泻热的方法为妙，常用药物如黄连、黄芩，白芍、乌梅。消导之品可促进胃的通降，通降有序则邪不致扰胆。此外，湿在胆胃同病的发病过程中也扮演了重要的角色，且多为湿从热化，治法应以燥湿、渗湿、利湿为主导。无论如何，总的原则还是围绕着胆胃之间的关系，以促进气机的和调为要务，否则，胆不升则胃不降，胃不降则胆亦不升，以致气机逆乱，祸不旋踵。

    　　综上，胆胃关系是消化系统疾病中比较有特色且极具研究价值的一对关系，合理地认识胆胃同病，正确地运用胆胃同治，必将会提高临床上诊治这一类疾病的水平。

【】
  ［1］叶天士.临证指南医案［M］.上海：上海技术出版社，1959:478-502.

［2］钱澄渝，邵文全.中医脾胃学说中消化功能的研究思路与方法探讨［J］.长春中医药大学学报，1999，15(2):3-4.

［3］任应秋点校,张元素著.医学启源［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,1985:162.