大肠癌复发原因的初探
【关键词】 大肠癌 肿瘤复发
大肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤之一，直肠癌约占大肠癌的65～70%。近20年来，由于生活习惯和环境的变化，其发病率呈上升趋势，在我国占恶性肿瘤的4～5位，术后复发率高。40～70%的大肠癌于5年内死于转移和复发[1]，临床处理十分棘手。我院自1986～2006年共收治32例复发性大肠癌，本文结合32例临床资料对大肠癌复发的病因、早期诊断、预防、再次手术和综合治疗等问题进行初步探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例中男20例，女12例，年龄22～76岁，平均年龄56岁。第二次手术距第一次手术时间6～103个月，平均28个月。首次手术后临床诊断：升结肠癌3例，横结肠癌2例，降结肠癌3例，乙状结肠癌4例，直肠癌20例。右半结肠切除术3例，横结肠肠段切除术2例，左半结肠切除术2例，乙状结肠肠段切除术3例，Dixon术15例，Miles术7例。病理诊断：乳头状腺癌14例，绒毛管状腺瘤癌变2例，粘液腺癌13例，印戒细胞癌3例。Dukes分期：B期9例，C期23例。所有病例均经再次手术探查证实为局部复发和远处转移。局部复发21例，其中合并肠梗阻11例。单纯吻合口复发5例，非吻合口处肠复发7例。远处转移11例，包括肝转移7例，腹腔广泛转移4例，术后CEA持续升高者9例。
1.2 考虑复发的依据 本组首次术后持续行CEA监测（每2月1次）17例，其中12例血CEA持续升高，此外B超、CT发现肝脏多发性占位7例。有肠梗阻表现11例，钡灌肠示肠腔狭窄或充盈缺损11例。纤维肠镜发现肠腔新生物、局部糜烂12例。
2 结果
本组32例中，除1例手术后1周死于肺栓塞外，无再手术死亡。并发切口感染3例，切口裂开1例，不全肠梗阻2例，均治愈出院。再手术后生存时间：病灶切除之21例局部复发者，至2006年12月已死亡18例，其中再手术后生存2年者4例，生存3年者3例，生存5年者3例。病灶未切除者11例，生存时间为1～14个月，平均6个月。
3 讨论
3.1 大肠癌复发的原因
3.1.1 肿瘤病理特征的原因 当肿瘤已侵犯至浆膜层并有淋巴结转移者，如DukesB期、C期患者的局部复发率比DukesA期为高，预后也差。刘超等[2]分析420例直肠癌根治术后5年复发率DukesA、B、C期分别是4.1%、20.5%、33.3%。本组Dukes分期均为B期及C期，其中DukesB期9例，DukesC期23例。恶性程度较高的肿瘤病理类型早期就有转移，复发率也较高，且大肠癌术后复发多在术后1～2年。因此对DukesB、C期病人，手术后1～2年应配合化疗、放疗及免疫治疗等综合性治疗，并定期观察、随诊，一定会取得较好的效果。
3.1.2 手术操作上的原因 笔者发现，局部复发多位于直肠，Dixon术后复发率较高，最多见的是腹腔结缔组织的复发，其次为淋巴结及会阴部复发。大肠癌的复发与首次手术是否达到真正的根治性切除及手术操作是否规范有密切关系。因此，术中不仅要切除包括癌肿在内的足够肠段，还应在相应的血管根部结扎后切除足够的系膜。Heald 1982年提出直肠癌根治术中应采用全直肠系膜切除（TME），其原因是直肠系膜内常隐藏有癌细胞巢和转移淋巴结。1992年他报告一组152例直肠癌采用TME行根治术，术后局部复发率为3.6%。该研究结果已被许多学者所证实，并成为直肠癌根治手术的标准术式[3]。另一个不容忽视的因素是在第一次手术中，手术者的操作是否规范，是否真正做到无瘤术十分关键。例如手术时反复挤捏肿瘤而导致肿瘤细胞的脱落，进入血液循环，引起播散和转移，特别是盲目采用小切口，且进行钝性分离，不可避免造成对肿瘤的挤压刺激增多。如术中不慎使得肿瘤段肠段破裂，则复发的几率更高。术中正确应采用“无瘤技术”即充分暴露肿瘤，在根部预先结扎切断肿瘤的供应血管，说可能切除肿瘤及其相关组织，手和器械尽量不接触肿瘤，且术毕用5-Fu冲洗腹腔。
3.1.3 辅以综合性的原因 肿瘤的治疗原则是以手术为主的综合治疗。手术后必须根据病情辅以放疗、化疗、介入治疗及生物治疗，仅寄希望于单一治疗的想法是不足取的。本组32例首次术后60%未进行综合治疗。
3.2 大肠癌复发的诊断
大肠癌术后复发是指根治术后在肿瘤复发部位肿瘤组织再次生长，复发部位包括临床所属系膜、区域引流淋巴结、肠吻合口、腹部及会阴手术切口引流窦道等。本组32例术后复发的诊断依据主要是：①腹痛、腹胀、粘液血便或腹泻及肠梗阻等症状。②B超、CT、MRI发现占位病变。③造影或纤维肠镜发现肠腔新生物或狭窄等，病理检查可明确诊断。④术后CEA水平的升高与复发有关[4]。
3.3 大肠癌复发的预防
因为大肠癌复发的治疗比较困难，所以预防显得更加重要。首先对DukesB期、C期及肿瘤分化程度比较差的病例在第一次手术的围手术期应根据具体情况选择术前及术后的放疗和化疗。选择合理的术式，在手术操作上昼锐性分离，避免挤压肿瘤，决定切除时应结扎肿瘤两端肠管，并向肠腔内注射5-Fu 1000mg，关腹前常规腹腔灌注5-Fu 1000mg，注意减少围手术期的输注全血，更大程度地减少大肠癌复发。
3.4 大肠癌复发的治疗
对复发性大肠癌应积极再次手术治疗并配合术中、术后的腹腔化疗、术后的全身化疗、DSA下介入灌注化疗、放疗及免疫支持等手段。报道，首次手术复发后接受再次手术者平均存活时间为29.9个月（6～125个月），而复发者存活时间仅为7个月（4～72个月）说明手术能明显延长生存期。目前认为手术仍是可能治愈大肠癌复发的唯一选择，只要病人无远处转移，全身状况能够耐受应首先考虑再次手术。据Garcia[5]等报道复发大肠癌治愈性切除术后5年生存率为19%～42%。
总之，了解大肠癌术后复发的影响因素，可以帮助判断大肠癌患者的预后，同时采取措施尽可能减少术后复发。影响大肠癌术后复发的因素很多，且常有几个因素同时存在，归纳起来可分为肿瘤本身的因素和医源性因素两大类。因此肿瘤本身的生物学行为和手术治疗的彻底与否是决定大肠癌复发和转移的主要因素，以手术为主的综合治疗是复发大肠癌的最佳治疗手段。
【文献】
[1] 叶 欣，李 毅，侯 刚，等．大肠癌患者淋巴细胞角量-20MRNA基因表达的临床意义[J]．中华肿瘤杂志，2002，24（3）：261．
[2] 刘 超，刘宝善，燕 锦，等．影响大肠癌术后复发因素的探讨[J]．大肠肛门病外科杂志，2002，8（1）：7．
[3] Heald RJ,Karanjia ND.Results of radical surgery of rectal cancer[J]WJ Surg,199216(4):848.
[4] Dorrance H,Docherty G,Odwyer P.Effect of surgeon specialty interest on patient outcome after poentially curative colorectal cancer surgery[J].Dis Colon Rectum,2000,43:492.
[5] Garcia A J,Cromwell JW,Marra C,et al.Treatment of locally recurrent rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2001,44(12):1743.
