浅谈中医八纲辨证中的格阳证
【关键词】 八纲 真寒假热证 阳虚 阴阳两虚
以阴阳、表理、寒热、虚实为主要方法，去分析临床症状表现者为之八钢。八纲辨证是中医所有各种辨证的基? Ｔ诎烁俦嬷ぶ幸院?日婕僦ぃ?钗?碜鄹丛印Ｒ蛭??日婕偈呛?然ゼ??婕僖伤疲?从ο窒蠛捅局实牟幌嘁恢滦裕??宰钅驯嫒稀Ｎ颐且浴缎??嚼喟浮贰ⅰ睹?嚼喟浮贰ⅰ豆沤褚桨赴础贰ⅰ度???窖榘咐啾唷贰ⅰ渡撕?鄯揭桨秆”唷贰ⅰ吨窝榛匾渎肌贰ⅰ毒霸廊?椤返榷??嗉乙桨钢校?占?艘丫?范ǖ摹案裱糁ぁ卑耸???岷衔颐堑木?椤⑻寤峒吧霞独鲜Φ闹傅迹?推浞⒉』?怼⒅⒆醇?鸷椭瘟疲?直ǜ嫒缦隆?
格阳证即是中医八纲辨证中的真寒假热证，又称阴盛格阳，该证为阳虚寒盛之时，而出现一些虚假的热性证状，属于内有真寒外见假热的证候。疾病的本质是真寒，外在的表象是热，故称“真寒假热”。由于阴盛格阳，有格阳于外，逼阳于上的不同，而有“格阳” 、“戴阳”之称。格阳证以反不恶寒为主，戴阳证以面赤为主，二者病机大体相同，实际阴阳格拒到了严重的阶段，格戴常可互见，不能截然分开，八十余例病人中格戴并见者占20余例，单见戴阳者8例，戴阳比格阳更重。根据寒证见四肢厥冷的特点，也称其为“寒厥”、“阳厥”。张仲景称之谓：“表热里寒”、“内（里）寒外热”，张景岳称其为“阴证似阳”、“水极似火”等。
1 发生机理
该证不论在外感伤寒温病的急性病中还是内伤杂证的慢性病中皆可发生，而且主要与素禀肾气虚寒、脾肾阳衰有关。
在本虚的基础上，有因伤寒而邪气内传或直中者，有因湿温伤其阴阳，邪气内隐者，或吐泻伤阴，或误投辛湿、寒凉、或过于劳倦，内伤房事，过于七情，邪陷三阴者；也有久病虚损及肾，肾脏阴阳两虚而成者，所以本证产生的机理，主要是阳虚又感邪气，或误治，致使体内阴寒过盛。阳虚与阴寒形成矛盾对垒的局面，结果是阴寒过盛，阳虚已极，由于阳弱，而使阴阳不能互根互用，互相制约，相互维系。正所谓：“阴阳气不相顺接”，于是强阴把弱阳格拒于外，形成阴阳格拒的阴盛格阳证。所云阳虚阴盛，既指肾阳虚寒和脾肾两虚，也指肾中阴阳两虚。正因为阴阳两虚则可致阴不潜藏，阳不守舍，虚阳不敛，浮越于外均可出现内寒外热，水极似火的真寒假热证。后世所称“肾虚阴火”证，病机与此相同，应概属此类。
综上所述，阴盛格阳证，可分为两种情况：一是阳虚，一是阴阳两虚。阳虚包括肾虚相对阴阳尚未虚；肾阳不温脾土，脾肾阳虚而以肾阳虚为主和脾虚及肾，脾肾两虚在内。肾阴阳两虚，则有久病阳损及阴；或元气本虚。阴阳不足；或不知节欲、阴阳两伤之不同。如此区分，具有临床实际意义。《素问·评热病论》说：“邪气所凑，其气必虚”，形成的阴盛格阳的根本是在内因，纵有邪气入侵，也是发病的条件，并非发病的根据。正如吴缓所说：“伤寒传变、误服凉药，攻热太过，其人素本肾气两虚寒，遂变阴证”，即说明了这点。又如赵养葵说：“平日不能节欲，以致命火衰，肾中阴盛，龙火无藏身之地，故游于上而不归”，而为“阴厥且格阳”的病变。据历代医家所论，无论来自传经，或外邪直中，或误治邪陷等，但其根本原因是元气不足，命门火衰，脾肾虚寒。所以诸家例案往往是素体亏虚，色欲过度，老年阳虚之人而多发生该证。
2 症状鉴别
临床症状以下列各项多见：身热、面赤、烦躁、口渴、出汗、脉洪大、浮大或数、苔黄或黑、吐血、衄血及阴斑。这些症状，初看像似热证，但身虽热却欲盖衣被，四肢不温，甚或仅见厥冷，按诊胸腹时，初觉似热，但久按之则不觉其热，或不灼手，甚至反觉其凉，面虽红但不是满面通红，而是面赤微晕，游移不定，或颧红如妆，娇嫩带白。虽烦乱不眠，手足躁扰不安，但神倦，气短懒言，且有舌润不红，脉息沉微等象；或起倒如狂，禁之则止。口虽渴，但不是大渴引饮，而是渴喜热饮，饮亦不多。汗虽出，而表热不退，反见下利厥逆，畏寒等。脉洪大但按之无力，或浮大按之不应指，或数但按之虚散。苔黄或灰或黑，但润而不燥不枯。虽吐衄失血不止，但见身倦肢冷，小便清长，便溏，而舌青唇白等真寒之征；斑虽有，但见于腕后、肩背、胸胁等处，点小色淡，或斑疹隐隐。总之，外证虽显热象，但必定见到精神萎靡，形体倦怠，畏寒肢冷，尿清便溏，舌淡苔白，或滑或润，脉沉微弱等一派阴
寒过盛之象。正如王好古所说：“大抵前后证变之不同，以脉别之，最为有准，不必求诸外证也。”陶节苍亦说：“……必须凭脉下药，至为切当，不问浮沉大小，但指下无力，按至筋骨全无者，必有伏阴，不可与凉剂。脉虽洪大，按之无力者，重按全无，便是阴证。”杨乘天更进一步说：“没有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。”故上述这些“热象”是“假热”，其本质是真寒，即阴盛格阳，真寒假热，所谓的格阳证，临床如能掌握以上大纲，细心分辨，真寒假热证的识别不难。
此外还有些表现特殊的假热病情，应该明确，辨别时要格外注意。①假热证的身有大热，也指持续高热。②戴阳见症，除面红外，吐血，衄血，阴斑等也应包括在内。③戴阳证，特殊情况可见面红赤出血，或喉中如烟火上攻，甚则咽喉如裂，口舌生疮，舌生芒刺，口唇焦裂。④假热证的烦热，烦躁之处，特殊时可见到，烦热作渴，欲食冷物，甚或大渴引欲，寒药散剂，然热渴益甚或烦热不止，或欲卧冷地，辗转不快；或烦躁不宁，扬手踢足，躁动不安，以至覆盖尽去，急欲裸衣；或有烦躁谵语，妄言骂詈，不避亲疏，发狂奔走，赤身驰奔；逾墙上屋，状劲有力者。诸如此类，很似阳热有余之证，但只要认真审察，必有阴寒内盛，真阳虚衰的依据，尤其据脉辨之，最为有准。从各家医案观察，此时多见到：脉微欲绝；或虽浮数洪大而关尺细小微弱，或沉取豁然，按之如丝；脉动豁然虚散，六脉无根等脉从而反，寒盛格阳的真谛。
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阳虚阴盛格阳之证，治宜大辛大热，温肾回阳和脾肾两温、救阳回阴之剂。阴阳两虚、肾虚阴火证，治宜温滋并用，引火归元为主，所选方剂，主要是用四逆汤类中的四逆汤、通脉四逆汤、干姜附子汤、白通汤以温经救阳；四逆汤加人参汤、通脉四逆汤加猪胆汁汤及茯苓四逆汤以救阳固阴。还用理中汤类的理中汤、真武汤及附子汤以温补脾阳和固阴补阳。阴阳两虚、肾虚阴火证。主以肾气丸，十全大补汤加附子和景岳理阴煎、镇阳煎、黄坤载灵雨汤等。病后调理，多以气血双补、阴阳兼顾为主。所用方剂如归芍六君子汤、人参养荣汤、十全大补汤、理中汤、八味丸等。
以上是对格阳证，即真寒假热的发生机理、症状鉴别及其治疗所进行的初步探讨。
