胸部肺实质损伤的X线诊断
【摘要】 目的：评价X线检查对胸部闭合性肺实质损伤的诊断价值。 方法：对60例胸部闭合性损伤的患者的X线资料进行回顾性分析，所有患者均进行连续胸部X线平片检查。结果：根据本组资料的观察，将其X线表现形态主要归纳为：①直接征象：肺挫伤31例、肺撕裂伤18例、肺血肿11例3种类型；②间接征象：单纯性气胸5例、血气胸25例、皮下气肿或纵隔气肿13例。结论：平片对胸部闭合性损伤的诊断和有重要价值。
【关键词】 肺实质损伤 肺疾病 X线诊断
【Abstract】Objective: To analyze the X-ray findings of pulmonary parehchyma wounded. Methods: X-ray data of 60 cases with pulmonary parehchyma wounded were analyzed retrospectively,All patients were take consecutively X-ray examination. Results: According to the observation of this group of the X-ray features of pulmonary parehchyma wounded were diveded into three direct signs:contusion in 31cases,laceration in 18 cases , hematoma of lung in 11 cases. Indirect signs:simple pneumothorax in 5 cases, hydropbneumothrorax in 25 cases,free gas in skin13 cases.Conclusion: Plat film which contribute much to the clinical diagnosis and treatment of pulmonary parehchyma wounded.
【Key words】 Pulmonary parehchyma wounded; Lung disease; Radiography
胸部在直接或间接暴力作用下，均可发生肺实质挫裂伤的可能。目前，肺部挫裂伤的检查还主要是X线平片，不少肺实质损伤在临床上尚未出现明显症状之前，X线上即可显示阳性征象。因此，X线检查对其有着重要意义，现将我院近几年来资料完整的胸部闭合性肺实质损伤患者60例结合分析讨论。
1 材料和方法
1.1 一般资料
60例胸部闭合性肺实质损伤的患者，男51例，女9例，年龄15～75岁，平均年龄36.5岁，多发于青壮年。受伤原因：碰撞伤39例，坠落伤9例，挤压伤12例。所有患者均拍有胸部平片，其中立位54例，仰卧位6例，正侧位43例，所有患者连续摄片两张以上。伤后主要临床症状：失血性休克2例，昏迷4例，呼吸困难11例，血痰5例，气促33例，胸痛41例。合并症：肋骨骨折40例，胸骨骨折1例，肋软骨骨折3例，肩胛骨骨折3例，脊柱骨折7例，锁骨骨折5例，胸锁关节脱位1例，气胸5例，血气胸18例，肺不张7例，外伤性膈疝1例，脾破裂1例，皮下及纵隔气肿13例。
2 结果
因胸部创伤的类别、程度和病变各阶段的不同，X线上形态表现也相当复杂，本组所有病例经胸片及随访观察，我们将其X线表现分为两大类。
2.1 直接征象
2.1.1 肺挫伤 31例，其X线表现为受伤侧肺纹理增多增粗，轮廓模糊，伴有斑点状阴影或边缘模糊不清的片絮状阴影，有的有融合趋势，融合后形成斑片状或大片状致密影，似肺叶或肺段的实变，往往跨叶越段分布，也可发生在对侧。有时表现为一侧或两侧肺野透亮度减低，呈毛玻璃样改变。这些征象的出现分布与胸廓受伤部位有关，与肺叶、肺段解剖结构无关。
2.1.2 肺撕裂伤 15例，X线表现开始为大片状实变、圆形或类圆形阴影，随后出现半圆形透亮囊腔，腔壁可光整或不规则，腔内有时可见气液平面。
2.1.3 肺血肿 8例，形态呈肿块状，边缘光滑清晰，出现较晚，常见于肋骨骨折断端附近。
2.2 间接征象
2.2.1 单纯性气胸 5例，患侧胸腔呈透亮度增高的无纹理气带影，并同时可见肺压缩边缘。气体多位于胸廓的上中外带，随气体的增多将肺组织推向内带，其中有1例可见局限性气胸。
2.2.2 血气胸 25例，表现为患侧的肋膈角闭塞及横贯一侧胸腔的液平面。
2.2.3 皮下气肿或纵隔气肿 13例，患侧皮下肌间隙内可见条带状或线状透亮影，严重者可达颈部软组织和胸大肌肌纤维之间呈现交错的网状或放射状透亮影像。纵隔气肿为纵隔旁的透亮带，多见于一侧的上中纵隔。
3 讨论
各种原因引起的胸外伤因其冲力自胸壁向肺内传导产生肺挫伤，造成肺泡或肺间质内毛细血管充血、水肿、通透性增高、血管扩张甚至破裂出血。肺泡上皮细胞损害可使渗液进入肺泡腔，致换气功能受限，局部组织缺氧加重毛细血管的损伤，出现渗出性改变，既减少功能残气量，又阻止肺泡血氧交换加重缺氧[1]，从而在X线平片上表现为肺纹理增多增粗、轮廓模糊及斑片状、片絮状阴影；毛玻璃样改变则是由于肺气——血屏障功能障碍、缺氧造成肺内毛细血管通透性增加以及肺表面活性物质减少，使部分肺泡萎缩，体液及分泌物在肺泡、肺间质内积蓄的结果[2]。经动态观察肺挫伤吸收较快，一般于24h～48h开始吸收，一周左右消失。
肺挫伤的X线表现与伤情和伤后摄片时间早晚有关。大都于伤后胸片上即由阳性征象，部分病例早期可无异常，随后才出现各种X线征象，因此病史提示有肺挫伤存在，连续进行X线胸部摄片检查是必要的。
肺部闭合性撕裂伤其机理可由于肋骨骨折断端引起的肺刺伤或胸腔负压引起的交错应力。由于肺组织发生了撕裂，气体或血液溢入肺实质组织裂口内，再由于肺组织的弹性回缩作用而形成肺囊性变或肺血肿。关于肺囊肿与肺血肿的性质和关系，有二种不同见解：一种认为，两者是同一性质疾病的不同阶段，即气囊内未充满血液者为肺囊种，充满血液者为肺血肿；另一种认为二者并非同一种性质的病变[3]。我们倾向于前者的看法。
如肋骨骨折断端刺伤脏层胸膜或撕裂伤较重波及脏层胸膜，均可使肺组织内的气体及血液通过裂口溢入胸腔，形成气胸或血气胸；如波及壁层胸膜与纵隔胸膜时可出现皮下气肿、纵隔气肿等一系列间接征象。间接征象可提示有肺撕裂伤的可能。
由于本病可在短期内发生广泛肺湿变，引起通气和换气功能明显减低，导致急性呼吸窘迫综合症等严重后果[4]，因此为配合临床及时正确的地做出肺实质损伤的诊断，除摄取胸部正位片外，在病情许可的条件下，应加照侧位片或进行CT检查。X线平片追踪观察病变方便、快捷、，并且能够提供较多的阳性征象指导临床。
【】
[1] Alfano Gs,Hale HW.Pulmonary contusion.J Trauma,1965,5:647．
[2] 陈留斌，毛维轩，陈南平，等．胸部闭合性肺实质损伤的X线诊断［J］．中华创伤杂志，1994，10（4）．
[3] 上海第一医学院《X线诊断学》编写组．X线诊断学[M]．第1版．上海：上海人民出版社，1976：120．
[4] Rinaldo JE,Rogers RM.Adult respiratory distress syndrome.N Engl J Med,1982,306:900．
