胸内甲状腺手术治疗体会

         作者：康健 田礼新 黄昱 杨金龙 王亚杰

【摘要】  目的：探讨胸骨后甲状腺肿外科和手术入路选择原则。方法：回顾1976年初至2007年底期间手术治疗胸骨后甲状腺肿患者70例，男26例，女44例；年龄23～71岁，平均年龄55岁。甲状腺良性肿物62例，恶性肿瘤8例。结果：根据病人的临床症状，X线、同位素扫描、CT、MRI等检查确立诊断。手术入路一般分3种：①颈部低位领式切口：坠入胸腔内的甲状腺多可经此切口完成手术(本组65例) 此切口便于处理甲状腺上、下血管及中静脉，减少喉返神经损伤的机率。②低位领形切口加纵劈开胸骨：适于较大的甲状腺不能自胸廓入口取出、疑有恶性变、粘连严重或低位领形切口操作困难者 (本组3例)。 ③开胸手术：适用于迷走性甲状腺肿或坠人深度在1 2cm以上或从颈部取出困难及术前诊断不明者(本组2例)。术后并发症5例，为出血及损伤喉返神经。结论：X线胸片、CT、MRI检查、同位素扫描是主要诊断手段。手术切除是胸内甲状腺肿首选治疗方法。应根据肿物不同情况选择合适的手术径路。出血和喉返神经损害是术后主要并发症，可通过术中防范措施来预防。

【关键词】  手术治疗 胸内甲状腺

   　胸骨后甲状腺肿是头颈外科经常遇到的甲状腺病变，手术是治疗该病唯一有效的手段。然而对于不同状况下的胸骨后甲状腺肿采取其相应的外科策略，能使患者得到恰当合理的治疗。现回顾我院1976～2007年手术治疗70例经病理证实的胸内甲状腺肿，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  男44例，女26例；年龄23～71岁，平均年龄55岁。甲状腺良性肿物62例，恶性肿瘤8例。主要症状有呼吸困难、喘鸣57例，胸痛6例，声音嘶哑1例，吞咽困难1例。无自觉症状5例。全部病例均行胸部X线和CT检查，提示肿块位于右前上纵隔55例，位于左前上纵隔6例，位于中纵隔7例，位于后上纵隔2例。肿物平均大小为8cm×6cm×5cm。60例行同位素核扫描，提示胸骨后吸碘42例，颈胸部冷结节4例，温结节2例，未见异常12例。

    1.2  手术治疗  70例均手术治疗，手术径路分别为颈部领式切口65例，低位领形切口加纵劈开胸骨3例，开胸手术2例。

    1.3  结果及随访  本组病例均经术后病理证实，其中结节性甲状腺肿48例，甲状腺滤泡性腺瘤15例，甲状腺滤泡状腺癌6例，正常甲状腺1例。本组术前明确诊断58例(82％)，余误诊为纵隔肿瘤。术后并发症3例(4.2％)，其中出血2例，喉返神经损害1例，本组无近期死亡病例。术后随访67例，随访率95.7％，随访时间1～20年，除2例甲状腺滤泡状腺癌病人术后5年复发外，余无复发病例。

    2  讨论

    2.1  胸内甲状腺肿的定义有3种，分别为甲状腺部分、完全或50％以上位于胸廓入口平面以下，我们认为后者比较有临床意义。临床症状主要由于肿物压迫气管、食管，牵扯刺激神经造成，肿物大小及位置不同，可引起不同症状，也可能无明显不适。和颈部甲状腺疾病类似，女性患者明显多于男性。好发年龄4O岁以上，本组平均年龄达55岁，因而伴有多种合并症，增加治疗的难度，影响疗效。病理类型主要是结节性甲状腺肿及甲状腺瘤，正常甲状腺及甲状腺癌罕见。

    2.2  胸内甲状腺肿绝大部分来源于正常甲状腺颈部两侧有胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的限制，而胸廓人口组织薄弱，胸膜腔存在负压，肿大的甲状腺容易进入胸部，而且多在前上纵隔。血供来源于甲状腺下动脉及其分支。本组大多数属于一类型。极少部分胸内甲状腺来自异位甲状腺，是胚胎发育期甲状腺胚基随心包和大血管进入纵隔并发育形成。血供来自胸内纵隔。

    2.3  胸内甲状腺肿的诊断依据包括以下几点  咳嗽、呼吸困难、吞咽困难、胸部隐痛、颈部肿物等症状，部分病人有曾经出现颈部肿物，一段时间后消失或缩小，其原因是肿物进入胸腔。体检可触及颈部肿物，较硬，随吞咽上下移动，并向胸内延伸，不能触及下极。辅助检查意义更大。甲状腺功能检查在伴甲亢的患者可有异常。胸部X光片提示纵隔影增宽，前上纵隔圆型或椭圆阴影，有时可见阴影和颈部相联，可伴钙化点及气管移位狭窄，部分病例食道吞钡点片有外压造成狭窄，B超见肿物与甲状腺相连并进入胸腔，CT示与甲状腺相连的前上纵隔肿物，常见征象包括：纵隔肿物与颈部甲状腺连接，边界清晰，可有点状、环状钙化灶，可见肿物内低密度区，CT值高于周围肌肉组织，可见气管受压变型。CT不能鉴别胸内甲状腺肿的良恶性，除非有明显外侵及转移。CT对胸内迷走甲状腺肿和其他纵隔肿瘤的鉴别意义不大。131扫描在部分有功能的胸内甲状腺肿可呈阳性。MRI检查可了解胸内甲状腺肿和大血管的关系，及部分血供情况，利于手术前对术中危险的评价。结合病史，体格检查及特殊检查，诊断多不困难。

    2.4  胸内甲状腺肿的治疗  一旦诊断成立，无手术禁忌症，无论有无压迫症状都应该手术治疗，但伴甲亢者必须先控制甲亢，以减少术后并发症。因为肿物增大或恶变可能增加手术危险，减少手术根治的机会；另外头部位置突然改变，造成肿物囊内出血，囊性变，可能压迫气管，造成窒息死亡。

    2.5  手术的要点

    2.5.1  麻醉选择  能用颈前低位领状切口完成手术者，可选择颈丛麻醉。术中处理甲状腺上下极时患者发音防止喉返神经损伤。另外鼓气增加胸内压力，易于将肿物托出胸腔。而肿物较大，位置深及需探查手术者，需全麻。

    2.5.2  手术切口选择  (1)绝大多数位于前纵隔的坠入胸内的甲状腺肿可采用颈部低位领式切口。此切口可以暴露颈部甲状腺组织并能辨认甲状旁腺，解剖喉返神经，减少损伤的机会，同时容易切除颈部甲状腺病变。术中首先探查并处理甲状腺的血管，然后逐步将肿物牵出，完整切出。注意保护胸膜等纵隔组织，减少损伤及出血。本组15例采用这一切口。(2)颈部低位领式切口加胸骨纵形劈开。除如上述的颈部切口外，沿正中线纵切，纵劈上半胸骨，撑开，暴露纵隔组织，处理血管，切出肿物。主要应用在下列情况：① 有颈部手术史，估计组织粘连，分离困难。②坠入胸内的甲状腺位置深，估计不能从颈部切口牵出。③诊断为甲状腺癌。④伴严重气管、上腔静脉、食管压迫症状。本组2例采用此切口，但其中1例由于伴有脊柱弯曲，CT检查提示下坠甲状腺位置深，但麻醉后头部后仰时，甲状腺部分可复回颈部，经此切口处理颈部甲状腺血管反而不便。(3)后外侧切口。经胸内甲状腺偏向的一侧胸腔，必要时切除1根肋骨，经肋床进胸。该切口手术野广，暴露良好，便于结扎血管，容易切除胸内甲状腺肿。适用于巨大胸内甲状腺，迷走胸内甲状腺及有探查性质的手术。本组1例采用此切口。

    2.6  手术并发症的防治 手术后出血及喉返神经损伤是最常见并发症。严重出血可造成气管受压，呼吸衰竭而死亡。喉返神经损伤致声音嘶哑，不能恢复。气管塌陷所造成的呼吸衰竭，是危及生命的最严重并发症，因此，预防意义更大。出血的预防：手术所涉及的血管主要有胸廓内动脉、肋间动脉、甲状腺上动脉、甲状腺下动脉及相应的静脉。手术中要清晰地暴露血管，结扎或缝扎止血，电灼止血多不可靠，在术后疼痛造成血压高时，有再出血的可能。经胸骨正中劈开入路时，胸廓内动脉、肋间动脉有时暴露困难，增加止血的难度。必要时可以扩大切口，甚至横断胸骨，以达到显露良好，止血确切。喉返神经损伤的预防，主要包括以下几点。首先，熟悉喉返神经的解剖位置。因为该神经经过甲状腺包膜外，手术时保证在包膜内分离，可以避免损伤。另外，在手术中意外出血时，不能盲目钳夹和缝扎，以免损伤。切除甲状腺后，缝合剩余甲状腺创面时切勿进针过深，防止触及喉返神经。气管塌陷的预防。多发生在甲状腺肿过大，气管长期受压迫而变形软化，造成气管腔狭窄。在肿物去除后，吸气时的气道负压，使气管进一步下陷，引起呼吸困难，甚至呼吸衰竭而死亡，多发生在术后第一天早晨。术前充分考虑到这一情况可能出现，术中可将变形气管缝合固定于颈前肌群上，或留缝于气管的预置线，术后必要时使用。有作者报道用环行支架外套固定软化气管，取得良好疗效。另外可以延长使用呼吸机被动通气时间，待渡过危险期后去除。及时行气管切开术也是治疗的有效办法。

    　　我们认为，只要术前诊断明确，围手术期准备充分，术中操作合理到位，大多数的胸骨后甲状腺肿是可以沿颈路手术治疗的。

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