“治病必求于本”法则临证验案
【关键词】 《黄帝内经》；验案；治病求本
《内经·素问·阴阳应象大论》中提出了“治病必求于本”的重要思想。这也是临床中医学中必须遵从的理论宗旨。《内经》所载述的多种治疗方略无论是正治法还是反治法的“热因热用、寒因寒用；通因通用、塞因塞用”，甚或奇异治法的“气反者，病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，旁取之”，都是以“治病求本”为终极目标。正确运用这些方略，必须在深刻领会《内经》深邃内涵的基础上，启迪自己临床诊治的辨证思维，方能取得出奇制胜的神奇疗效。兹例举笔者“治病必求于本”验案如次。
1 病在下，取之上
例1 彭某，男，81岁。2006-11-10就诊。患者自述尿频、尿急3个月余，无尿痛，尿常规检查未见异常，某诊断为老年性尿失禁，并给予中西药物治疗月余，无效。现小便频数、量少，每日20余次，口渴喜饮，轻微咳嗽，精神不振，纳可，舌质红，苔黄，脉洪数。此乃邪热闭肺、肺气失宣、通调不利之证。病位虽在下，病机在上之肺脏，治宜清热宣肺。处方：石膏（先煎）15 g,麻黄6 g,杏仁（去皮尖）10 g,甘草5 g,桔梗8 g,升麻6 g。水煎服，日1剂。连服5剂后病情明显好转，小便次数减少。用补中益气丸调理1个月余，告愈。
按：《素问·经脉别论》云肺“通调水道，下输膀胱”。肺治理调节水液的运行，若肺热壅盛，宣降失常，则水液运行紊乱，加之老年人肾气不充，固摄不足，更使膀胱开合失司，则致遗尿频频。治当清泻肺热为法，予麻杏石甘汤加味。肺热清，则气宣降，水道固，而遗尿自愈。
2 病在上，取之下
例2 郭某，女，68岁，退休。2006-03-18初诊。自述头痛频繁发作8年余，每随情绪波动而加重，多次测血压、查脑电图、头颅CT等均未见异常。西医诊为"血管神经性头痛"。口服颅痛定、西比灵等药物可缓解。此次因与家人发生口角而出现剧烈头痛，以前额及两太阳穴为甚，伴呕吐痰涎，面色潮红，双目胀痛，心烦躁，口干苦，大便干硬难下，舌红，苔黄，脉弦数。此为肝火夹痰上扰，延及腑气不通，气机逆乱，血行不畅所致。治宜清肝化痰通腑。处方：大黄(后下)10 g,菊花10 g,炒栀子10 g,炒牡丹皮10 g,姜半夏10 g,瓜蒌皮10 g,钩藤(后下)12 g,炒白芍药15 g,川芎15 g。每日1剂，水煎分3次服。3剂后大便黄褐色，每日2次，量较多。继以原方减大黄为6 g，5剂后大便日1～2次，火随便清，头痛随之而消。
按：《丹溪心法·头痛》云：“头痛多主痰，痛甚者火多，有可吐者，有可下者。”本例患者情志素郁化热，风痰上扰清窍，腑气不通致气血逆乱，周流不畅，不通则痛。应遵循“病在上，取之下”的法则，治宜通腑泄热，佐以清肝化痰，使上扰之痰火得泄，逆乱之气血平和流畅，通则不痛。
3 病在中，旁取之
例3 何某，男，60岁。2006-05-30就诊。自述胃痛、胀满5年余，间断服中西药物效果不明显。现胃脘隐痛，下腹胀满，大便不爽，伴口中黏腻而苦，不思饮食，头晕，头沉，舌质淡红，苔黄厚腻，脉弦。胃镜检查诊断为慢性萎缩性胃炎。证属肝胆郁热，胆胃不和。治宜清肝利胆，化湿和胃。处方：蒲公英30 g,酒白芍药24 g,香附24 g，枳实10 g,柿蒂10 g,栀子10 g,茯苓15 g,延胡索15 g,党参9 g,柴胡9 g,甘草6 g,木香6 g。水煎服，日1剂。服药6剂，胃脘胀痛大减，再按前方化裁继服2个月余，临床诸症消失。
按：《素问·六元正纪大论》说：“民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，食饮不下。”说明胃病与木气偏胜、肝胃失和有关。叶天士指出“肝脏厥气，乘胃入膈”。所以萎缩性胃炎其病虽在胃，但依中医的病理机制却与肝、胆的关系极为密切。胃气的和降，有赖于肝胆之气的疏泄升发。肝失疏泄，胆逆犯胃，或饮食停滞，浊气不降，肝气横逆两胁，出现脘胁胀痛，且每因忧思郁怒，情绪变化加重。故治宜清胆和胃，行气止痛。
4 阳虚似热，热因热用
例4 李某，女，46岁。2005-07-12因发热头痛就诊。测体温38.5℃，患者自述恶寒喜着厚衣，口渴喜热饮，并时时口吐唾沫，不吐则口满，肢体倦怠,小便清长。形瘦,舌苔薄白，脉沉迟。辨证为真寒假热，浮阳外越。治宜热因热用，温中振阳。予附桂理中汤加味治之。药物组成：肉桂15 g,制附子20 g,党参30 g,白术15 g,干姜10 g,甘草8 g,黄柏5 g,法半夏15 g,茯苓15 g。水煎服，日1剂。3剂后，口渴减轻，唾沫减少，体温降至37.8℃。药中病机，效不更方，继服3剂，体温正常，口不渴，唾沫亦止。嘱又服5剂而告愈。
按：本例患者素体阳虚，脾胃虚弱，脾失健运，胃失纳降，阴阳失调，阳气困伏，阴寒内生，以致阴盛格阳，浮阳外越，出现发热畏寒而着厚衣，小便清长。脾阳不振，不能运化水谷精微，形成水饮停蓄于胃，上逆而吐沫，亦不能升布精液以濡润口舌而见大渴之症。此乃《内经》“真寒假热证”，故采用“热因热用”之法，温中振心阳取效。
5 热泻似寒,寒因寒用
例5 沈某，男，30岁。2005-09-12就诊。因天热贪凉出现腹痛泄泻，泻下频数而急滑,泻下物伴有不消化食物，恶臭难闻。泻时腹痛，得热不减。伴见神怯气弱,声音低微,四肢发凉,面色晦滞, 口渴而喜冷饮，小便短赤,舌质红,苔薄黄而少津，脉滑。查肛周发红。诊为暑热泄泻。治宜清暑化湿养阴。予葛根黄芩黄连汤加减。药物组成：煨葛根15 g,黄芩10 g,黄连6 g,茵陈10 g,车前子(包)6 g,石斛10 g,乌梅10 g,生白芍药30 g,金银花15 g,焦三仙各10 g。水煎服，日1剂。共服3剂而愈。
按：患者感受暑邪,而致暑湿中困,清阳不升,传运失职,水谷不分,直驱大肠。口渴喜冷饮、小便短赤、舌质红、苔薄黄而少津、脉滑及肛周发红是热盛的表现。神怯气弱,声音低微,四肢发凉,面色晦滞, 乃里热所成格拒之势，阻遏阳气不能外达的假寒表现。因为热盛是病证的本质，寒象属于假象，所以用寒凉的方药治其真热，假寒即可随之消失。
6 虚弱便秘，塞因塞用
例6 靳某，男，77岁。2007-02-11就诊。患者自述腹胀、便秘数月余，自行服用通便灵、麻仁滋脾丸等多种润肠通便药物，每次服后出现腹痛、腹泻，停药后病情更加严重。现腹胀、便秘下午加重,每逢大便则面红努挣,欲解不出,大便性状润而不干。胃纳不佳,形体疲弱,面色萎黄,苔薄白，舌质淡,脉细弱。辨证为气血不足之便秘。治宜健脾益气补血。处方：党参15 g,黄芪15 g,炒白术15 g,茯苓10 g,炙甘草5 g,当归10 g,熟地黄15 g,川芎10 g,柴胡6 g,白芍药10 g,生姜1片，大枣3枚。水煎服，日1剂。5剂后大便日渐畅通,胃纳增加,面色红润,继服3剂而愈,未见复发。
按：本证虽以便秘难解为突出表现,但大便却润而不干。用通便苦寒之剂戕伐脾胃阳气,虽能获效一时,气必更虚,病必渐甚。大肠的传导功能,有赖于脾阳温煦、肺气肃降、肝气疏泄、肾气开阖。故采用“塞因塞用”之法，调补气血为主,辅以益肾疏肝而取效。
7 瘀滞漏下，通因通用
例7 李某，女，37岁，已婚。2006-05-23就诊。患者自述行人工流产术后经血不止10余日，量时多时少，多块紫黯，伴少腹隐痛，口干，口苦，心烦，舌边紫，脉弦涩。证属瘀热蕴滞下元。治宜活血化瘀，荡涤胞络。自拟血竭化疒徵汤加减：血竭15 g,制大黄炭12 g,延胡索12 g,血余炭10 g,赤芍药10 g,丹参15 g,当归炭24 g,藕节30 g。1剂后下血块更多，腹痛减缓，仍以化瘀生新续进。原方加减15剂而愈。
按:《类经》：“火热内蓄，或大寒内凝，积聚留滞，泻利不止；寒滞者以热下之，热滞者以寒下之，此通因通用之法也。”本例因瘀血阻络，血不循经而致崩漏，故当以“通因通用”,荡涤瘀滞为原则,疏通胞脉以畅其流。
