中医药治疗类风湿关节炎的实验研究进展
【关键词】 关节炎,类风湿;疾病模型,动物;综述
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病，基本病理改变为滑膜炎，以滑膜细胞的大量增殖，炎性细胞的大量浸润，血管翳形成以及软骨和骨的进行性破坏为特征，属一难治性疾病。因西医对RA的发病机制尚未完全认识，因此也无良药，只能针对已知的某一环节来缓解病情。中医在这方面具有一定的优势。现将近几年来中医中药RA的实验研究成果从抗炎镇痛、调节免疫、细胞因子、细胞凋亡、清除自由基和血液流变学等方面的影响作一综述。
1 抗炎镇痛作用
RA的一个基本病理改变为滑膜炎，疼痛为其主要症状之一。王德俭等［1］动物实验研究祛湿止痹丸（羌活、独活、藏红花等）的抗炎镇痛效应时发现祛湿止痹丸能明显抑制大鼠佐剂性关节炎（AA）致炎足和非致炎足的足跖肿胀，而且能抑制大鼠蛋清性关节炎的足跖肿胀；延长小鼠的扭体潜伏期，减少小鼠扭体次数，表明该丸有明显的抗炎镇痛作用。李亚平等［2］研究发现芪地通痹汤（黄芪、地黄、汉防己、秦艽、炒补骨脂、醋制延胡索、川芎、人参叶、寻骨风、鹿角片、蕲蛇、甘草等）能明显抑制弗氏完全佐剂（FCA）所致的原发性和继发性的肿胀和角叉菜胶致炎后引起的大鼠足跖肿胀；明显减少醋酸引起的小鼠扭体次数。前列腺素E2（PGE2）是一种重要的炎症介质，白介素1（IL-1）也能诱导其产生。周学平等［3］观察舒关清络冲剂（生地黄、制何首乌、石楠藤、秦艽、鬼箭羽、胆南星、蜂房、地龙）对AA大鼠的治疗作用时发现，与模型组相比舒关清络冲剂能明显降低AA大鼠血浆PGE2值和IL-1值，并且随着剂量的增加作用也增加，说明舒关清络冲剂能抑制巨噬细胞产生PGE2，并与抑制IL-1异常产生，减少IL-1诱导关节和肌肉PGE2的合成有关。
2 免疫调节作用
RA是一种病因复杂的自身免疫性疾病，T淋巴细胞亚群比率异常在RA 发病机制中具有非常重要的作用。梁清华等［4］观察痹肿消汤（白花蛇舌草、藤梨根、薏苡仁）对免疫功能的影响。将RA活动期患者随机分为痹肿消组和西药组（环磷酰胺与普威）治疗组，并设20名健康人为正常对照组，于治疗前及治疗3个月后分别检测CD4、CD8细胞，并CD4/CD8比值。结果显示，治疗前与正常人对照组比较，RA患者外周血CD4增高（P<0.01），CD8降低（P<0.01），CD4/CD8比值升高（P<0.01）；治疗3个月后，治疗2组CD4下降，CD8升高，CD4/CD8值降低，均接近正常，2组指标比较差异无统计学意义（P>0.05），表明RA患者体内存在着免疫调节紊乱，痹肿消汤能调节T细胞分布紊乱，有助于机体恢复免疫稳定状态，具有类似环磷酰胺联合用药的免疫抑制效应。卢建华等［5］采用AA大鼠模型来研究五藤祛风合剂（青风藤、雷公藤、忍冬藤、海风藤、络石藤、蕲蛇、蜈蚣、淫羊藿、当归、白芥子、鸡血藤、生黄芪）治疗RA的机理，结果表明其作用机理是抑制T淋巴细胞亚群CD4细胞，提高CD8细胞的数量和功能，从而调节人体的细胞免疫，抑制B淋巴细胞产生自身抗体和免疫球蛋白（Ig），逐步减轻免疫复合物在关节局部的沉积，控制滑膜炎。
3 细胞因子
细胞因子在RA的病理过程中起着极为重要的作用，研究发现RA患者滑膜组织有大量的细胞因子存在，RA不同时期的病理过程中所参与的细胞因子不尽相同，所涉及的细胞因子甚为广泛。
3.1 白介素1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）
研究已表明IL-1β和TNF-α在RA的发病中起着关键的作用。张荒生等［6］观察痹痛定胶囊（黄芪、青风藤、全蝎）对AA大鼠的治疗作用及对细胞因子IL-1β和TNF-α的影响，结果显示与模型对照组相比，痹痛定胶囊治疗组的IL-1β和TNF-α显著降低(P<0.01)，并与正清风痛宁治疗组差异无统计学意义(P＞0.05)。说明痹痛定胶囊与正清风痛宁对AA大鼠均有治疗作用；痹痛定胶囊可能通过下调致炎因子(IL-1β和TNF-α),抑制致炎效应，增强抗炎效应,从而达到治疗RA的作用。周学平等［7］用清络通痹颗粒（生地黄、青风藤、桑寄生、莶草、三七、炙白僵蚕、蜂房、络石藤）治疗AA大鼠的研究中发现，清络通痹颗粒能明显降低AA大鼠腹腔巨噬细胞产生的IL-1水平，减少AA大鼠血浆TNF-α，抑制滑膜细胞分泌TNF-α，并且还能减轻关节组织和细胞超微结构的病理损伤，为临床应用该药提供了实验依据。张国恩等［8］用痹康饮合剂（雷公藤、青风藤、黄芪、骨碎补、鸡血藤、延胡索、红花、防己、秦艽、羌活、独活）治疗AA大鼠，并与甲氨喋呤(MTX)组、模型组相比较，结果显示痹康饮合剂与MTX均能明显抑制大鼠异常升高IL-1β和TNF-α并使之趋于正常，和模型组相比差异均有统计学意义（P<0.05），痹康饮合剂组和MTX组差异无统计学意义（P>0.05）；从病理改变程度方面,痹康饮组与MTX组均能有效控制大鼠炎细胞浸润、关节狭窄、软骨和骨的侵蚀破坏,且痹康饮组更明显。张厚利等［9］用痹症停合剂(雷公藤、赤芍药、防风等)治疗AA大鼠， 检测药物对腹腔巨噬细胞产生IL-1β和TNF-α的影响。结果显示痹症停合剂可以将AA大鼠过高的IL-1β和TNF-α降低到正常水平,表明痹症停合剂是通过抑制IL-1β和TNF-α病理性的升高而产生治疗效果的。
3.2 白介素2 (IL-2)
IL-2是由活化的T细胞分泌的一种促炎性细胞因子，IL-2的表达增加与疾病的严重性相关。王从品等［10］研究克湿灵（川牛膝、丹参、黄连、木瓜、蜈蚣、蚂蚁）对AA大鼠动物模型的作用机制，用活化的小鼠脾淋巴细胞MTT比色法检测胸腺淋巴细胞产生的IL-2的活性。克湿灵高(540 mg/kg)、中(270 mg/kg)2个剂量组可明显抑制刀豆蛋白A(ConA)诱导的T淋巴细胞增殖反应和IL-2的生成，体内给药对T淋巴细胞增殖反应的抑制率分别为32.11%、31.10%，对IL-2生成的抑制率分别为17.15%、14.10%；体外给药对T淋巴细胞增殖反应的抑制率分别为39.10%、22.11%，对IL-2生成的抑制率分别为27.13%、18.12%。提示克湿灵可能通过抑制T淋巴细胞的增殖，减少IL-2的释放来改善异常的免疫功能状态，这可能是其减轻关节炎形成的机制之一。陈光星等［11］从体内、体外2个方面研究通痹灵（桂枝、知母、白芍药、防风、水牛角、制马钱子、制川乌头、乳香、没药等）对于胶原诱导性关节炎（CIA）大鼠关节滑膜原代细胞分泌IL-2，以及通痹灵总碱对于IL-2受体α链CD25表达的影响。结果体内实验中，通痹灵高、低剂量明显抑制CIA大鼠滑膜内IL-2的合成（P<0.01）；体外实验，通痹灵总碱显著抑制ConA刺激下CD3、CD25的表达，提示通痹灵可以通过抑制IL-2合成及ConA激活的IL-2受体α链CD25信号转导通路，减轻局部关节的炎症，为其用于RA的治疗提供了实验依据。
3.3 血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VAGF）
RA与其他炎性关节炎不同之处在于关节滑膜血管翳的形成,而VEGF在这形成过程中起着关键的作用。梁清华等［12］观察痹肿消汤（白花蛇舌草、肿节风、丹参、薏苡仁）对实验性关节炎大鼠滑膜组织VEGF表达水平的影响，探讨痹肿消汤治疗RA的作用机制。结果显示免疫大鼠88.57%出现关节炎症状；正常组滑膜组织未见明显VEGF表达，模型组VEGF表达明显高于痹肿消汤组和MTX组(P<0.01)；随着时间的延长,模型组VEGF表达逐渐升高,痹肿消汤组和MTX组的VEGF表达明显低于模型组(P<0.01)，且痹肿消汤组又低于MTX组(P<0.05)。说明VEGF参与了RA疾病滑膜炎的形成和过程，其表达的高低与关节炎症状的轻重有关；痹肿消汤和MTX均能阻断关节炎滑膜组织VEGF表达,且痹肿消汤阻断作用优于MTX；提示痹肿消汤可能通过阻断VEGF的表达来阻抑关节炎滑膜血管翳的形成或骨质侵蚀。陈纪藩等［13］观察通痹灵（桂枝、白芍药、知母、麻黄等）对CIA大鼠模型VEFG的影响，并和雷公藤多甙、MTX相比较。结果显示，通痹灵高剂量组和雷公藤高剂量组能降低VEGF表达水平，与模型组比较差异有统计学意义（均P<0.05）,而通痹灵低剂量组、MTX高剂量组、MTX低剂量组、雷公藤低剂量组与模型组比较，均未见明显差异（均P>0.05）。
4 细胞凋亡
滑膜过度增生增厚是造成关节损害的主要病理基础之一。滑膜过度增生增厚既与滑膜细胞的过度增生有关，也与滑膜细胞凋亡抑制相关。孟明等［14］观察复方木防己汤（木防己、桂枝、石膏、红人参、杏仁、薏苡仁、忍冬藤、玄参）对AA大鼠滑膜增生作用时发现，用复方木防己汤后，AA大鼠滑膜细胞的类肿瘤样增生受到了明显抑制，且滑膜组织中c-myc和鸟氨酸脱羧酶(ODC)基因的mRNA表达水平均显著下降（与模型组比较，均P<0.01），提示复方木防己汤可能通过抑制c-myc活化，介导细胞凋亡，下调ODC基因的mRNA表达，减少多胺生成等多个环节，抑制AA大鼠滑膜的类肿瘤样增生。刘健等［15］用新风胶囊（黄芪、薏苡仁、蜈蚣、雷公藤等）治疗AA大鼠，结果发现新风胶囊组大鼠fas、fasL基因表达增加，bcl-2基因表达减少，从而促进其滑膜细胞凋亡，抑制滑膜增生。
5 清除自由基
研究认为自由基参与了RA的病理过程，且与RA的炎症程度密切相关。超氧化物歧化酶（SOD）能清除超氧阴离子自由基，保护细胞免受损伤，因此SOD活力的高低与RA有较密切的关系。曹露华等［16］用通痹止痛胶囊（川附子、制川乌头、桂枝、桑枝、姜黄等）观察对AA大鼠的清除自由基能力的影响。研究发现，通痹止痛胶囊可降低体内氧自由基水平及过氧化脂质水平；高剂量组（11.4 g/kg）可使下降的血浆SOD及全血谷胱甘肽过氧化物酶（GSM-Px）水平恢复，增强机体清除氧自由基及过氧化脂质的能力。黄清春等［17］用复方丹参注射液治疗CIA大鼠，并另设地塞米松组、盐水组，结果发现丹参组与地塞米松组均比盐水组SOD含量明显增多（P<0.05），提示丹参与激素对SOD活性有较强的影响，通过激活SOD，加快组织骨自由基的清除，起到保护关节滑膜组织免受损害的作用。
6 改善血液流变学
中医学认为在RA病变过程中瘀血既是病理产物，又是致病因素。研究也认为RA存在着微循环障碍，而血液流变学的改变是血液循环和微循环障碍的发生原因和基础。张立军等［18］研究发现历节合剂（黄芪、银花藤、生地黄、当归、防风、苍术、赤芍药、知母、黄柏、甘草、白芷等）治疗AA大鼠后，大鼠的全血黏度、高切还原黏度、低切还原黏度、红细胞刚性指数、聚集指数与模型组比均有明显下降，说明历节合剂能改善AA大鼠血液流变学的浓、黏、凝、聚状态。樊冰等［19］观察消痹灵袋泡剂（金银花、土茯苓、黄柏、贝母、雷公藤、牡丹皮、赤芍药、白芍药、细辛）对AA大鼠血流变的影响，结果表明，该药可使AA大鼠全血低切黏度、全血还原低切及中切黏度、血浆黏度明显降低。
7 存在的问题与展望
综上所述，中医药对RA的作用是多方面、多靶位的，体现了中医药在RA治疗上的优势，更体现了中医的整体观念，但是也存在着一些不足之处：第一，目前的动物模型多采用AA、CIA动物模型，虽然在病理上符合RA的研究要求，但是并不能符合中医对RA的辨证论治；第二，目前的实验研究多针对RA急性炎症期，但实际上RA是一个慢性疾病，既有急性炎症期，又有相对缓解期；第三，目前对RA的研究多集中在抗炎镇痛、免疫等方面，但对具体的骨质破坏、吸收方面的研究较少，特别是对破骨细胞分化因子/破骨细胞分化因子受体/护骨素（RANKL/RANK/OPG）系统方面的研究。因此，今后可以深入开展的工作为：模拟各种证型生成的条件，统一造模方法和造模效果判断的标准，建立病证结合的RA模型；应对RA进行长期、大样本的研究，既要考虑急性炎症期，也要考虑相对缓解期；加强对骨质破坏吸收方面的研究，特别是对RANKL/RANK/OPG系统的影响，以冀提高疗效，改善患者的生活质量。
（南京中医药大学科研处周学平指导）
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