哮喘的中医药分级治疗构想
【关键词】 哮喘;中医药疗法
现在对于哮喘，西医建立了“气道炎症，气道高反应性”的理论体系，并相应的制订了“抗炎，舒张支气管”的分级方案，即GINA方案，这一方案已成为全球防治哮喘的金标准。相比之下，中医治疗哮喘已经有几千年的，对于哮喘有自己的理论体系，有自己独特而行之有效的治疗方药。既然如此，中医为何不能形成自己的核心理论体系，并制订相应的分级治疗方案呢?笔者就此做一些探讨。
1 哮喘夙根的重新认识
传统认为“哮病专主于痰”，哮喘病的夙根在于“痰”，但这一理论不能解释所有的问题，比如患者哮喘发作时或缓解时指趾端、口唇，甚至颜面紫绀，是不能用痰来圆满解释的。笔者认为哮病的夙根为“痰、虚、瘀”，这三者是习习相因、互动的。痰可因虚而生，《素问·经脉别论》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肺、脾、肾三脏任何一脏发生亏虚，均可导致水液代谢障碍，而为痰为饮。痰也可因瘀而生，《金匮要略》云:“血不利则为水。”瘀可因虚而生，气虚无力推动血液运行，停滞而成瘀;瘀也可因痰而生，痰郁气滞，影响血液运行而出现瘀滞。痰瘀互结，耗损正气而成虚。因“痰、虚、瘀”的存在，哮喘无论发作期或缓解期均可出现虚实夹杂的证候。正所谓“大实有羸状，至虚有盛候”。因此，哮喘的治疗无论发作期或缓解期均应标本兼治，治实不忘虚，顾虚不忘实，在辨证论治的基础上力主扶正祛邪化瘀。
2 中医药分级疗法
基于“痰、虚、瘀”的夙根，哮喘发作时的标证往往为“咳、痰、喘、绀”，其本往往为气、阴、阳的亏虚，因此在辨证论治的基础上可酌加平喘、化瘀、扶助正气的中药。
针对“喘”，可使用麻黄，麻黄功能发汗利水，尤擅止咳平喘，如与附子合用可治寒性哮喘;与石膏合用治寒热错杂性哮喘;与黄芩合用治热性哮喘;与熟地黄、紫河车合用治肾虚哮喘;与二陈汤合用治痰湿哮喘。正如《幼幼集成》所言:“哮喘为顽痰闭塞，非麻黄不足以开肺窍，放胆用之，百发百中。”［1］ 药理研究证实，麻黄所含麻黄碱及伪麻黄碱能松弛支气管平滑肌，解除支气管痉挛，其水或乙醇提取物及挥发油能镇咳，祛痰，抑制过敏介质的释放［2］ 。其用量可根据哮喘发作的临床分度而分级使用。急性发作期用量可达15g。哮喘缓解后，可根据非急性发作期的临床分度使用，重度可用12g，中度可用9g，轻度可用6g，间歇可用3g。可3个月评价1次病情，根据病情分级而调整其用量。需要强调的是监测病情的变化，不仅要根据症状、体征，更重要的是要根据一秒用力呼气容积（FEV1）及呼气峰流速（PEF）的变化。即使患者的症状、体征尚未发生变化，但FEV1下降15%或PEF的日间变异率>20%，就应该升级治疗，立即加大麻黄的用量。如哮喘由间歇发作即将转为轻度发作时，麻黄的用量可由3g加大为6g。余者以此类推。
针对气虚，可在辨证用药的基础上选用人参。人参可大补元气，补脾益肺。《本草经疏》曰:“人参能回阳气于垂绝，却虚邪于俄顷。其主治也，则补五脏，盖脏虽有五，以言乎生气之流通则一也，益真气，则五脏皆补矣。邪气久留而不去者，无他，真气虚则不能敌，故留连而不解也，兹得补而真元充实，则邪自不能容。”据研究，人参能兴奋垂体—肾上腺皮质系统，提高应激反应能力，有抗休克、抗疲劳、增加机体抵抗力的作用［3］ 。哮喘发作期夹气虚者可用人参3g，以扶助正气驱邪外出。非急性发作期仅表现为肺气虚者，可用人参3g;如气虚程度更重，表现为肺脾气虚者，可用人参6g。若属急性发作期真气欲脱者，可用人参10g。根据气虚的程度而加减使用人参的用量，这也是一种分级疗法。气虚明显好转，或出现口干、口疮、鼻衄等上火现象，可改用党参10～15g。
针对血瘀，可酌用化瘀之品。若仅出现甲皱微循环的表现而无紫绀者，仅用川芎即可。若出现指趾端及口唇紫绀而无心脏病变者，可使用丹参、川芎、桃仁。若紫绀伴心脏病变及胁下疒 徵 块者，可使用三棱、莪术等逐瘀之品。根据血瘀的程度，而使用逐瘀效力不同的中药，这同样是一种分级疗法。
对于众多的哮喘患者而言，其证型多有不同，但具体到每一个患者而言，其本虚证是相对固定的，如无特殊情况，在相当长的一段时间内不会发生变化。如脾阳虚患者不会立刻变成肾阳虚患者。因此，可以针对哮喘的每一个常见证型建立中医的分级疗法，当然中医的分级疗法同样要遵循长期、持续、规范、个体化的方案。
3 中医分级疗法的优点
西医分级疗法的优点是方便、快捷，其针对气道炎症和气道高反应性而分级使用激素和支气管舒张剂，争取以最小的剂量，取得最好的疗效，使患者能正常地工作、生活和学习。但就激素而言，即使是最小的剂量，也有引起口咽部念球菌感染、声音嘶哑或上呼吸道不适等副作用。支气管舒张剂也有导致心律失常之虞。况且对于患者而言，这二者只是一种外力，往往需长期依赖而无法最终摆脱。而中医分级疗法对于哮喘的控制可以达到同等的效果。中医分级疗法除了治标之外，更重要的是治本，即培育自身的正气，扶正以祛邪，随人体正气的充盛，便可逐级减少关键药物的用量，使中药的用量达到最小，而最终完全撤除中药。而且在中医药治疗过程中，只要组方配伍得当，不会出现明显的副作用。
结语
吴鞠通云:“方中所定分量，宜多宜少，不过大概而已，尚须临证者自行斟酌。盖药必中病而后可，病重药轻，见病不愈，反生疑惑。若病轻药重，伤及无辜，又系医者大戒。”［4］ 表明应该根据病情的严重程度而用药，暗含一种分级治疗的思想。这种思想在前人的医案中俯仰可见。如果抢先制订出关于哮喘的中医药分级治疗方案，那同样也可以成为一个便于临床运用的规范性治疗原则。
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［1］ 陈复正.幼幼集成［M］.北京:人民卫生出版社，1988:204
［2］ 周兆山.支气管哮喘临床新对策［M］.北京:中医药出版社，1998:274
［3］ 雷载权.中药学［M］.上海:上海技术出版社，1995:278
［4］ 吴鞠通.温病条辨［M］.北京:人民军医出版社，2005:10
