糖尿病的辨证论治体会

【关键词】  糖尿病 消渴 辨证论治

　　《中医内》“消渴”中阐述消渴是以多饮、多食、多尿、消瘦乏力或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。其病理特点是阴虚为本，燥热为标；病变脏腑以肾为主，并与肺、胃关系密切。糖尿病属中医学消渴范畴。我们认为，《中医内科学》中关于消渴的论述难以满足糖尿病的中医诊疗需要，现将消渴临床辨证论治体会介绍如下。

　　1  糖尿病与消渴确有紧密的内在联系
   
　　中医学对糖尿病的认识均与消渴相并而论，临床上中医几乎将所有糖尿病均列入消渴范畴加以论治。虽亦有用消渴理论某些相关的疾病如尿崩症等，但糖尿病的中医治疗不遵循消渴者鲜。孙思邈发现消渴患者尿有甜味，首创消渴尿中含糖之先河，成为现代医学对糖尿病命名与诊断之鼻祖；《中医内科学》“消渴”重申消渴特指现代医学的糖尿病，并且选用现代医学之糖尿病的实验室诊断标准作为消渴的诊断依据；所有中医内科学教材列举的消渴并发症与现代医学糖尿病的并发症几乎一致；所有国家审定上市的治疗糖尿病的中成药几乎均用消渴命名如消渴丸、消渴灵、参花消渴茶等；查阅我院3年内糖尿病作为第一诊断的病历，其中医诊断均用消渴之病名。以上事实均证明，糖尿病与消渴之间确实存在紧密的内在联系。

　　2  消渴的临床特征有着鲜明的时代特点
   
　　由于糖尿病与消渴密切相关,故临床上对现代医学的糖尿病应用传统的消渴理论进行辨证施治似乎甚合情理。多饮、多食、多尿、消瘦乏力或尿有甜味的临床特点也的成为糖尿病中医分型的主要客观依据。事实上,自《证治准绳》首创三消理论以来，此观点已沿用了数千年，直至今日,所有相关论著仍以此为经典而用于临床及教学。
   
　　然而在目前的糖尿病患者中,除因胰岛素分泌绝对不足1型糖尿病外，绝大多数2型糖尿病，特别是具有胰岛素抵抗或代谢综合征的糖尿病患者,其体质量均高于正常人群。有些患者直至临终仍保持着体质量超标状态。我们在门诊临证时，曾抽取符合1983年世界卫生组织糖尿病专家组制订的糖尿病诊断标准患者296例，其中男186例，平均年龄（41.00±6.43）岁；女110例，平均年龄（46.00±8.63）岁。我们运用体质量指数（BMI）=体质量（kg）/身高（m）2进行体态判断，其体质量超标者男性约为74.19%，女性约为56.36%；夜间熟睡打鼾者男性约为62.26%，女性约为43.38%，其肥胖均呈中心性脂肪分布。以上结果与传统公认的消渴临床特点明显相悖。
   
　　众多的糖尿病患者中符合典型消渴临床特点的1型糖尿病仅占糖尿病患者总数5%左右。在过去相当长的一段时期内，由于战乱、天灾以及科学技术、生产力水平的低下，人们的生活水平维持在低标准状态，故2型糖尿病的发生率极为低下。因此，消渴的临床表现的确与教科书所言的消渴临床特点非常相符，其病理也呈现阴虚燥热的特征，故古人以此论消渴的确有理可循，有据可依。然而随着人们生活水平逐年提高，高能量、高脂肪、低耗能的生活方式致使2型糖尿病的发病率逐年提高。目前临床上所见的糖尿病患者虽可能见到典型的消渴三消症状，但欲见形体乏力及形体消瘦者鲜，此现象与传统的消渴临床特点反差甚大，阴虚燥热也不能概括其全貌。事实证明，消渴的临床特点有着鲜明的时代特征，不同时代的消渴也理应有不同的病理特点。

　　3  消渴与外邪发病的内在联系
   
　　《中医内科学》将消渴的发病原因归纳为禀赋不足、饮食不节、情志失调及劳倦过度。倘若根据1型糖尿病论其病因，此观点尚欠全面。病毒、化学等因素（外邪）在1型糖尿病的发病学中有着重要的意义。1型糖尿病属于自身免疫性疾病，患者本身具有遗传易感性（内因），当病毒作为外邪侵袭人体，常会导致组织相容性抗原系统人类白细胞抗原（HLA）异常表达而产生自身免疫损伤，胰岛β细胞持续性破坏，当其损伤超过80%时则发病。 与“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”及“邪之所凑，其气必虚”的中医学发病学原理相符。我们认为，承认外邪在消渴发病学中的地位，在糖尿病未病先防及既病防变中，均有着不可替代的实际意义。因此，应将外因发病列入消渴的发病学范畴，使其中医发病学的基本观点更加完善。

　　4  消渴的病理特点——精微不得正化
   
　　消渴之为病，本尿有甜味，其甜味越浓，临床症状理应越明显。《内经》曰：“五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。”此论述表明，正常情况下，口中甜本为脾气所主，其实质为葡萄糖得以正化使然。人体代谢所必需的精微物质随脾气而散，由肺气而疏布，和调于五脏，洒陈于六腑，为人体生生不息的功能活动提供源源不断的精微物质。然而，在饮食太过的病理条件下，如多食肥腻或酒醴无度，即使人体脾旺胃强，但精微生成超过了人体代谢之需要，必会反阻脾气而生痰、生湿。同时机体平衡系统也会促使多余物质入三焦进水道而从尿排出，以求机体建立新的平衡。当情绪不调，肝木侮土，禀赋不足，劳倦过度或外邪直伤脾气，皆可使五脏柔弱而不及，导致中焦运化无权，脾气散精受阻，精微物质代谢紊乱而不得正化，也可导致其入三焦而随尿排出。不可否认，在消渴的过程中，会有中焦生湿，湿生热，热伤阴，燥热内生的病理过程。但阴伤之先，脾已失正常散精之功能，两者之间存在明显的因果关系。再者，胃之阴虚燥热也可因脾之气阴不足无以濡胃而生，此也可使脾散精无权而精微随尿而出。现行中医学教材中均将阴虚为本、燥热为标作为消渴之病理特点，实不能概括中医糖尿病的辨证全貌。反之，内外二邪为病，五脏功能失调，脾气散精无权，精微不得正化作为消渴的病机则显得更为妥贴。

　　5  消渴辨证论治之中心——脾
   
　　脾主四肢、肌肉，主运化水湿与精微。五脏六腑皆受气于胃，而不得至经，必因与脾，乃得禀也。脾旺则精微水谷得以正化而水道通畅，气机调达，四肢百骸、五脏六腑皆得以润泽而形体健全，功能正常。无论太过之外因还是不足之内因均可影响脾之运化而患消渴。如患者长期饮食甘肥或酒醴太过，脾必会生湿、生痰而形体丰肥；若患者气虚，则水液运化失常而湿阻，必形体虚浮；阴虚胃热者形体消瘦；脾伤胃败则形体枯槁。
   
　　多饮口干虽病属上消，病位在肺，但其润在脾，母子相生，故肺之阴虚燥热而渴是为常理。但是临床上见多饮还有2种情况：形体丰肥者痰浊阻于气道，气道狭隘，患者夜间鼾声如雷，大量津液随肺气过度升散而散失，此类患者晨起常感口干舌燥而多饮，此现象多见2型糖尿病形体肥胖者；部分患者五脏柔弱，水谷精微不随脾气正化，水精并入三焦水道，精随尿失，液随精出而口干多饮，此现象则多见于脾气虚弱之形体虚浮者。综上所述，上消为病标在肺，本在脾。中消多食病位本应在胃，临床上除脾阴不足，胃失濡养，脾弱胃强而消谷善饥外，脾强胃旺而不能控制饮食多食者也为常见。此类患者由于过食甘肥，食入物质不能为五脏六腑全部利用，超出人体代谢之需要，脾气散精受碍，精微入水道而出；更有胃强而脾弱，脾不能完全为胃行其精液，精微因此不能满足人体代谢之需要，必须通过胃之多食才能弥补。故而，中消为病，其标在胃，其本仍然在脾。多尿病虽表现在下焦，但水精疏布，水道通调，其枢机仍在脾。事实上，阴虚为本、燥热为标的消渴传统辨证体系在临床具体论治时，仍多以中焦为核心，治疗时，清热除消之中，常加入山药、黄精等益脾之气阴而澄其源。因而，消渴之病位，其本在脾，为不争之事实。目前正在使用的中医内教材所确立的以肾为中心的观点应加以修正。
   
　　我们从事中医内科临床工作30余年，临床带教中常见学生治上消口干而形体丰肥者施以消渴方，治中消多食而大便溏薄者施以人参白虎汤。学生治消渴，宗教材反不合辨证大法，据辨证而教材中却无理论依据。所以，我们应该用辩证唯物论的观点能动地重新审视消渴的理论体系，承认古今之消渴各自具有不同的时代特征及理论差距，重新确立现代消渴的病因、病机、病位特点，为建立现代糖尿病中医辨证诊疗体系提供具有说服力的理论依据。