血瘀与溃疡性结肠炎关系的研究进展

【关键词】  结肠炎，溃疡性；辨证论治；血栓形成；血液流变学；血小板功能试验；综述

　　溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)是一种病因未明的炎症性肠病，以反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便和里急后重为主要症状。中医学多归于肠?、泄泻或痢疾范畴。近年来，越来越多的医家认识到血瘀在溃疡性结肠炎发生及中起着重要作用，从瘀论治溃疡性结肠炎收到较好效果，相应的基础研究也取得了一定进展，现综述如下。

　　1  血瘀与UC的关系

　　1.1  血瘀为UC的主要病机，贯穿于疾病的全过程。赵立群等［1］认为UC为感受外邪、饮食所伤、七情不和或脏腑虚弱等，致湿热寒邪壅塞肠中，气血与之相搏结，脾失健运，肠道传导失司，肠络受伤，气滞血瘀，气血不通而发病，其中血瘀是主要病机。俞娜珍［2］临床观察发现，慢性UC患者多有血分受损，致瘀、致滞，瘀阻不通则痛，故常有大便里急后重、左下腹隐痛、腹胀满、下利脓血、面黄脉涩、舌紫等瘀证。认为血瘀为UC的病理基础，而活血化瘀可使结肠局部祛瘀生新，祛腐生肌。同时还提出瘀可为因，又可为果，瘀的形成与气虚、气滞等有关。黄永俨［3］认为UC病久往往虚实夹杂，特别是与气血瘀滞关系甚为密切。根据中医久病必瘀，即久病气虚血瘀、寒凝血瘀、气滞血瘀、阴虚血涩致瘀的理论，认为血瘀证候存在于UC的各型及疾病发展的全过程，故治疗时把活血化瘀通络之法融入辨证施治之中，达到祛邪扶正的目的。黑贺英等［4］认为该病病机复杂，寒热交错，本虚标实，以脾、肾虚为本，气滞、血瘀、湿热为标，治疗时对顽固腹痛，必须化瘀通络。临证见左脉弦紧，右脉迟涩，舌质黯红，舌下络脉青紫，系瘀血为患。朱广军［5］根据中医辨证及研究，提出本病发病过程中均存在着血瘀病变，以活血化瘀为主，配合清热利湿、理气等法，取得了“行血则脓血自愈”的效果。程海波等［6］认为其病因病机为感受寒、湿、热邪及饮食不节，导致湿热蕴结，壅塞肠道，使肠道气血凝滞。

　　1.2  疾病不同时期，血瘀程度不同  尹冬［7］以叶天士“初病湿热在经，久病瘀热入络”、“其初在经在气，其久入络入血”理论为指导，并借鉴《医林改错》“腹肚作泻，久不愈者，必瘀血为本”，建议临床久痢不愈者，或见瘀血征象，均可采用活血祛瘀、辛温通络之法。邱夏桑［8］认为UC初期多为大肠湿热，中期脾胃虚弱，病情进一步发展，后期病久入络，络伤出血，气滞血瘀，治宜行气导滞，活血化瘀。唐旭东［9］用活血化瘀法论治UC，在辨证论治的基础上，合理、适时地配合运用活血化瘀药物, 在药力、药性方面据病情斟酌使用，才能解决临床问题。

　　1.3  血瘀的存在是影响UC预后的重要因素  董丽春等［10］认为气滞血瘀是UC久病不愈的主要原因。本病初期为脾虚湿困，进一步发展则气虚、气滞，气滞则血不行，故气血瘀滞于大肠，表现为局部疼痛，可触及增粗及变硬的肠管，或肠腔中形成众多的假息肉，属虚中夹实，治疗难度增大。活血祛瘀时，应强调升降气机为主，不可一味妄用活血破瘀峻药。栗广辉等［11］则认为UC血瘀肠络贯穿始终，久病入络，久病必瘀，血瘀至肠，肠络失和，血败肉腐，内溃成疡，是UC的局部病理变化，也是UC反复发作、迁延难愈的一个重要原因。因此，活血化瘀之法至关重要，应贯穿治疗始末，使瘀血祛，新血生，肠络活，腐肉祛而新肌生，促进组织的修复和再生。

　　2  现代医学有关血瘀与UC的研究

　　2.1  UC的血栓并发症  UC血栓并发症的出现是血瘀存在的有力证据。Bargen JA等［12］于1936年首先报道并发于UC的血栓栓塞现象。杨栋等［13］认为UC患者血液中促凝血酶原激酶、凝血因子Ⅷ、纤维蛋白原、血小板等物质增多或活动度增强及抗凝血酶Ⅲ水平降低导致的血液高凝状态是血栓栓塞性并发症发生的主要原因。UC血栓并发症的发生部位非常广泛，且患者常既往无高血压病、糖尿病、动脉硬化等病史。刘明等［14］报道UC并发肢体动脉血栓2例。临床特点为：①有长期结肠炎病史；②均在肠病复发或未完全控制时发生肢体血管血栓形成；③均有贫血病史，全身营养状况差；④常规一般性出凝血检查指标正常；⑤肢体血管突然发生血栓形成。施昕等［15］报道UC并发腹腔血管栓塞9例，经B超、CT及腹腔动脉造影确诊肠系膜上动脉栓塞1例，肠系膜上静脉血栓5例，门静脉血栓2例；经血管造影显示肠系膜动脉及其分支节段性痉挛1例。其中7例患者经肝素治疗好转。董锡安等［16］报道UC伴发急性心肌梗死1例，患者因活动期UC入院，住院期间出现急性心肌梗死，考虑与UC患者的血小板活化和高凝状态有关。在随后的治疗中采用少腹逐瘀汤活血化瘀抢救UC合并心肌梗死，取得满意疗效。

　　2.2  UC血液流变学改变  血液流变学是中医“血瘀证”诊断的一个重要实验指标。林群莲等［17］对54例UC患者进行血液流变学检测，发现慢性非特异性UC患者血浆黏度、纤维蛋白原、红细胞比积均增高，说明本病血液高凝特性是存在的。由于体内血液流变学的异常，造成微循环灌注量降低，引起肠道黏膜微循环障碍、缺氧、炎症、水肿等微观血瘀证。徐德亮等［18］也对UC血液流变学的变化及抗凝治疗的效果进行了研究。治疗组患者在常规治疗基础上加用低分子肝素钙0.6 mL皮下注射，每日1次，14日为1个疗程。对照组常规治疗。结果：治疗组治愈率和总有效率均高于对照组(P<0.05)。提示血液的高凝状态在UC的发病机制中占有重要的地位，抗凝治疗可提高疗效。

　　2.3  UC与血小板功能  Kayo S等［19］采用免疫组织化学染色和流式细胞技术研究发现，活动性UC的病变黏膜组织及外周血中P-选择素(GMP-140)显著升高，这是血小板活化的特异性标志。纪桂贤等［20］采用右旋葡聚糖硫酸钠(DSS)诱导小鼠结肠炎模型，并采用放射免疫分析(RIA)和双抗体夹心免疫放射分析(IRA)测定血浆血栓素B2(TXB2)和GMP-140水平，发现血浆TXB2和GMP-140在模型组显著高于正常组，证明结肠炎小鼠存在血小板激活和血液的高凝状态。张连峰等［21，22］的临床研究发现，UC患者血浆GMP-140明显高于正常组，提示UC活动期血小板处于活化状态，并通过释放炎症介质参与病理变化的形成。在进一步的研究中还发现，UC患者丹参注射液治疗3周后血浆GMP-140较治疗前明显下降(P<0.05)，而一般治疗组无此现象。且丹参注射液治疗组患者的症状控制更快，提示对活动期UC患者在一般抗炎治疗基础上加用丹参注射液能纠正高凝状态，减轻炎症反应，促进病情好转。许丽莉等［23］研究发现活动期UC患者体内存在血小板激活，血小板聚集率和TXB2与疾病的活动度明显相关，为UC的抗血小板药物的治疗提供了临床依据。施嫣红等［24］分别测定活动期和缓解期UC患者的血小板表面纤维蛋白原受体(PAC-1)、血小板α-颗粒膜糖蛋白(CD62P)、TXB2等指标，观察UC患者的血小板功能状态。结果显示，活动期UC体内存在血小板活化，PAC-1、CD62P是UC较特异的指标，TXB2影响血液高凝状态。

　　2.4  UC与凝血功能  血便是UC的主要临床症状，施昕等［25］提出出血原因除溃疡累及血管外，低凝血酶原血症亦是重要原因。UC患者血液中促凝血酶原激酶、凝血因子Ⅷ、纤维蛋白原、血小板等物质增多或活动度增强，及抗凝血酶Ⅲ水平降低，导致血液高凝状态。

　　2.5  抗血小板聚集的药物使用及其疗效  陆达海等［26］观察前列腺素E1 (PGE1)对UC患者的效果。PGE1具有抑制血小板聚集、抑制血栓素A2生成、保护血管内皮细胞等的功能,对改善血液循环有明显的作用, 实验中在应用柳氮磺胺吡啶(SASP)治疗UC的同时,合并应用PGE1，与单用SASP相比，临床缓解率明显提高(P<0.05)，与疾病活动有关的实验室指标如红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白、血小板计数等也有显著改善(P<0.05)。刘少平等［27］观察到UC患者血小板活化指标及血管内皮损伤程度显著高于正常对照组，而阿魏酸钠治疗可以使上述指标得到显著改善。说明阿魏酸钠能明显抑制UC患者体内血小板活化，减轻炎症反应。

　　3  小结
   
　　血瘀与UC的发生、有着密切的联系，并影响UC的预后。采用活血化瘀药在临床上取得了很好的疗效，为从瘀论治UC提供了临床基础。当然活血化瘀治疗不是UC治疗的惟一途径，临证时应以辨证论治为指导，并进一步开展UC与血瘀证的实验研究，以提供更多的理论依据。

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