逆行交锁髓内钉治疗胫距及距下关节创伤性关节炎
作者：葛亮，苟三怀，欧阳跃平，刘岩，席焱海，李阳
【摘要】 ［目的］评价逆行交锁髓内钉用于胫距、距下关节创伤性关节炎关节融合的效果。［方法］应用关节间隙植骨融合加钛合金逆行交锁髓内钉固定术创伤性胫距及距下关节退变18例，其中男8例，女10例。年龄42～69岁,平均57.5岁。9例伴踝外翻，2例伴马蹄內翻。手术距原发创伤的时间5～13年，平均7.6年。手术取部分远端腓骨植入关节间隙，自跟骨向胫骨逆行置钉并常规作近、远端锁钉。术前、术后对患者行AOFAS评分，并通过影像评价植骨融合效果。［结果］所有患者均获随访，随访时间6～22个月，平均13.5个月。术后切口愈合均正常，恢复负重的时间9～16周,平均13.6周。手术后1名患者出现腔隙性脑梗塞。1人（5%）于平地行走时中度疼痛；2人（11%）于崎岖路面上行走时出现轻-中度疼痛；1人（5%）站立时轻度疼痛。14人（79%）无疼痛。手术前后患者的AOFAS平均评分分别为43.5分（40～52分）和69分（56～84分）。13人（72%）植骨完全融合，时间12～48周，平均16.8周；3人（17%）不完全融合；2人（11%）未融合。［结论］植骨融合加逆行交锁髓内钉固定是治疗胫距、距下关节创伤性关节炎的有效方法。
【关键词】 逆行髓内钉； 踝关节； 创伤性关节炎； 关节融合
关节融合术是处理各种原因引起的严重胫距、距下关节退变、畸形的常用手段。数十年来，关节融合的方法经历了很大的变化，而目前一种新型的经跟、距、胫骨的交锁髓内钉手术正在逐渐为人们所接受。本院自2004年起应用这种髓内钉对18例严重的创伤性胫距、距下关节炎患者实施了融合，并对治疗效果及相关问题进行了观察，现将治疗情况及结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者18例，系本院2004年2月～2006年6月间收治，全部为创伤后胫距、距下关节严重退变，男8例，女10例，年龄42～69岁，平均57.5岁。创伤性关节炎均为单侧，左侧12例，右侧6例。11例系创伤性关节炎伴踝关节半脱位，其中9例呈外翻畸形，2例为马蹄内翻畸形。退变原因：关节周围骨折10例；侧副韧带断裂8例，其中2例存在距骨无菌性坏死。手术距原发伤的时间5～13年，平均7.6年。伴有Ⅱ型糖尿病者6例；2度以上高血压者7例。所有女性患者均伴有不同程度双膝退变。
1.2 手术指征
术前患者均有长期或进行性加重的踝足疼痛致无法负重，严重者休息时亦疼痛，保守治疗均不能缓解；影像显示胫距、距下关节同时存在明显退变，胫骨本身无畸形；不伴有严重心、肺、肾功能衰竭或其他不能手术的内科疾病；体力良好，预计术后可正常下地活动；无患肢肌肉萎缩或神经原性疾病；患肢皮肤条件良好，无感染、溃疡灶。
1.3 手术步骤
选择钛合金逆行跟骨交锁髓内钉（Visa，Depuy?）进行胫骨、距下关节融合并植骨。将患者安置于仰卧位，患侧小腿垫高，大腿根部扎止血带。首先沿腓骨末端作纵行切口，经外踝后弧行延向远方。切开后在外踝近侧约5cm处斜行截断腓骨，以踝关节外侧副韧带为轴向下翻转，显露胫距、距下关节。用薄刃骨刀将胫距、距下关节面的软骨凿除，将腓骨截骨远段的内侧片骨质劈下，填充入上述两关节间隙内，无需另取自体髂骨（图1）。必要时加作内踝小切口用于胫距关节间隙的处理。将踝关节手法扳至外翻5°、外旋10°和屈伸中立位。在足底经第2趾的足长轴线与跟骨底前、中1/3交界的汇合处作一3 cm纵切口，钝性分离足底组织后探及跟骨。用电钻将导丝钻入跟骨、距骨并进入胫骨髓腔，透视确认位置后扩髓，置入合适长度之交锁髓内钉，近端的胫骨上锁钉2枚，远端于跟骨、距骨上各锁钉1枚。测量下肢力线并测试关节融合后的稳定度，结束手术图2。
图1 关节植骨融合示意图（略）
图2a、2b 分别为1例69岁女性患者手术前后的踝关节正侧位片。术前见胫距、距下关节退变并伴有踝关节外翻畸形。术后见畸形矫正，胫距关节间隙消失，腓骨末端内侧片已被劈下用于植骨。（略）
1.4 术后处理
手术后抬高患肢，定期更换敷料。鼓励患者在床上作直腿抬高及下肢肌肉等长收缩。手术2周后拆线，要求患者扶双拐下地并避免患肢负重，术后6～8周开始以足趾作有限负重，用4～6周的时间逐渐过渡到完全负重。术后针对伴有的内科疾病进行治疗。
1.5 疗效评定
对患者进行临床疗效及关节融合的影像学观察。疗效评估依照美国足踝矫形外会标准（AOFAS）［1］进行，手术前、后进行比较。定期摄片以了解植骨融合情况并记录时间。
2 结果
所有患者均获随访，随访时间6～22个月，平均13.5个月。手术后所有患者切口正常愈合，2周左右出院(图3)。1名患者于术后3 d被发现腔隙性脑梗塞，表现为一过性嗜睡，无肢体异常。恢复完全负重的平均时间为13.6周（9～16周）。1名患者（5%）主诉平地行走时中度疼痛；2人（11%）于崎岖路面上行走时出现轻-中度疼痛；1人（5%）站立时轻度疼痛。其余14人（79%）行走时无痛。术前患者的AOFAS平均评分为43.5分（40～52分）；术后平均69分（56～84分）。影像显示13人（72%）植骨融合，时间12～48周，平均16.8周；3人（17%）未完全融合；2人（11%）未融合。上述5例患者仅于行走时出现轻度疼痛。
图3 经外踝入路植骨融合、跟骨逆行交锁髓内钉固定后，踝关节固定至功能位，见小腿中下段的近端锁钉切口。（略）
3 讨论
骨折、脱位后继发的胫距、距下关节创伤性关节炎在临床上十分常见，两者常合并发生，并往往伴有明显的踝、足畸形。严重关节退变引起的疼痛对患者生活造成极大影响，保守不能奏效者应考虑手术。多年来已公认关节融合是解除症状、纠正畸形的最有效方法，融合后的关节虽失去活动功能，但获得的是一个无痛、基本能够应付正常生活的、具有负重能力的关节，因此手术是具有很大意义的。近年来也有人工踝关节假体问世，但就所报道的数量和并发症来看，目前踝关节置换技术尚不成熟。对于严重的踝及距下关节退变而言，融合手术仍是首选［2］。
踝关节融合的方法有很多，如植骨+石膏外固定、加压螺钉固定、钢板螺钉固定和外固定支架等。应用逆行交锁髓内钉固定融合胫距和距下关节是近年来才开始应用的一种方法，多项生物力学研究证实，髓内钉较传统的钢板、螺钉等方式能更有效地控制踝关节的背伸及跖屈，有助于植骨的早期融合，同时由于髓内钉的固定确实，可允许术后早期负重，避免因长期制动而导致的肌肉萎缩、骨质疏松等并发症的发生［3,4］。髓内钉固定允许植骨区存在一定的微动，有利于植骨早期融合，如果只在远端锁钉，还可在负重时达到植骨区的轴向加压作用［5］。对于伴随的内、外翻畸形，髓内钉也能进行充分的纠正，因此具有很高的应用价值。有学者指出，对于那些内固定、假体置换、既往融合失败的病例，髓内钉治疗尤其适合［6］。需要指出的是，逆行髓内钉融合只适用于胫距、距下关节同时存在退变的患者。
国外应用逆行交锁髓内钉融合胫距、距下关节的报道已有许多，Tavakkolizadeh等［7］治疗了26例患者，涉及创伤性关节炎、类风湿、骨性关节炎、Charcot关节病等8种原发伤病，术后AOFAS评分66分，植骨融合率65%。Kamath等［8］治疗类风湿性关节炎病例，术后AOFAS评分达74.6分，疼痛缓解率为76%。Michael等［9］报道29例，术后AOFAS评分为71分，植骨融合率则高达90%。虽然据报道钢板、螺钉法的症状改善率及植骨融合率也可达70%，但它们的手术创伤要明显大于髓内钉，软组织剥离更加广泛，因此术后康复时间较髓内钉为久，对伴有糖尿病、类风湿的患者而言，切口等并发症的发生率也将相应升高。本组疼痛完全缓解率为79%，术后AOFAS平均分为69分，与上述报道相当，植骨融合率可能与退变原因有关，本组病例均为创伤性退变，不存在类风湿、骨骼质量神经原性疾病等明显影响的疾病，因此融合率较高。相对于常规踝关节融合手术而言，国内报道中大部分患者仅能达到一般疗效，较多病人术后在行走崎岖路面时仍出现疼痛［10］，而本组应用髓内钉固定者这种情况出现较少。此外，本组病人全部采取远、近端各2枚锁钉的静力固定方式，术后未将任何锁钉取下。
髓内钉手术的最主要并发症为术中足底神经、血管损伤，而这与进钉点的选择密切相关。足底内、外侧动脉及其伴行神经支配着足趾血运及足底短小肌群的活动，自内踝后方分叉发出后斜向远侧、外侧走行。而跟骨在轴向位置上偏居胫骨髓腔的外方，进钉入口因而必须在跟骨中线稍偏内侧，扩髓、插钉时有损伤足底内外侧神经、血管的危险。多年来，学者们针对跟骨底部安全进钉的位置展开了大量研究［11］，目前采用比较普遍的是经由第2趾发出的足长轴平行线，与跟垫前、中1/3段交界部的汇合处这一位置。本组手术均以此方法定位，术中再根据透视作微小调整，并未出现血管神经误伤。但对每一例患者，特别是老年人，要时刻警惕这一并发症的可能。其他曾报道的并发症包括术后疼痛、骨折、切口或深部感染、内固定松动、断裂、植骨不愈合等，与关节退变原因有关［12］。本组术后并发症主要为疼痛、植骨不愈合等，两者并无直接联系。1例出现轻微脑梗塞，有高血压病史，但这是否与手术中扩髓及术后卧床有关，目前尚不能判断。
本研究的主要不足在于病例数量尚不够多，术后随访时间还有待延长，应开展进一步研究，对髓内钉融合术的中、远期疗效和并发症进行探索。此外，目前这种髓内钉的价格还比较昂贵，这也在一定程度上限制了它的应用。
综上所述，创伤性胫距、距下关节炎采用植骨融合+逆行交锁髓内钉固定，可以有效缓解症状、提高植骨融合效果，且手术创伤小，术后恢复较快，是值得推广的手术方式。
【】
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