股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的诊断与治疗

        作者：倪宏伟，李正维，周伟，吕德成，姜长明，汤欣 

【摘要】  ［目的］探讨股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的临床特点、漏诊原因和方法。［方法］1999～2005年本院收治股骨干骨折伴同侧股骨颈骨折患者12例，回顾性分析这12例患者的临床资料。术前诊断股骨颈骨折7例，术中诊断2例，术后发现合并股骨颈骨折3例。其中3例采用股骨重建髓内针同时固定股骨干和股骨颈骨折，2例采用动力髋螺钉(DHS)固定，1例采用空心钉固定股骨颈骨折，再行闭合复位逆行带锁髓内钉固定股骨干骨折，2例采用顺行带锁髓内钉(UFN)结合空心钉固定，1例合并股骨髁上骨折，采用LISS-DF固定股骨干和股骨髁上髁间骨折，空心钉固定股骨颈，3例采用钢板固定2～ 3 d后发现股骨颈骨折，再行空心钉固定。［结果］术后随访1～6年，平均3.4年，股骨干骨折均愈合，股骨颈骨折愈合11例，其中1例畸形愈合，不愈合1例，股骨头坏死1例。［结论］股骨干合并同侧股骨颈骨折相对较少，漏诊率较高，对于高能量损伤患者应提高警惕，常规摄骨盆前后位X线片，必要时行CT检查，治疗应根据股骨干骨折的部位和股骨颈骨折的移位程度来确定内固定方式。

【关键词】  股骨骨折； 股骨颈骨折； 骨折固定术

　　股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折常见于车祸或从较高处坠落，以往这类骨折并不常见，国外报道该类骨折占股骨干骨折的2%～9%［1～3］。但近年来随着运输业的迅速，其发病率有不断增加的趋势。由于这类骨折常合并其他部位的损伤，临床上股骨颈骨折常容易被延误诊断或漏诊。另外虽然这类骨折治疗上有不同的内固定方法可供选择，但尚无一种治疗方法得到普遍认可。本文收集了本院1999～2005年间收治的12例患者的临床资料，对这类损伤的诊治方法进行探讨。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
       
　　本组12例，男11例，女1例；年龄21～51岁，平均35岁；右侧9例，左侧3例。受伤原因均为高能量损伤，其中车祸伤9例，高处坠落伤3例。股骨干骨折部位：上段2例，中段9例，下段1例，其中2例为开放性骨折。股骨颈骨折按Garden分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例。同时合并其他部位损伤情况：骨盆骨折4例，对侧髋臼骨折1例，同侧胫腓骨骨折2例，同侧髌骨骨折2例，同侧股骨髁上髁间骨折1例。

　　1.2  诊断经过
   
　　12例患者的股骨颈骨折，术前诊断7例，其中：(1)入院时(急诊)诊断5例，入院后手术前诊断2例(入院后患者诉髋部疼痛，复查骨盆平片发现同侧股骨颈骨折)；(2)术中诊断2例(行UFN固定时C型臂X线机透视下发现)；(3)术后诊断(漏诊)3例(急诊行钢板内固定，术后2～3 d后发现)。

　　1.3  治疗方法
   
　　术前诊断的7例中，3例采用股骨重建钉同时固定股骨干与股骨颈，2例采用长柄动力髋螺钉(DHS)固定，1例采用股骨逆行髓内钉结合空心钉固定，1例合并股骨髁上、髁间骨折，先采用空心钉固定股骨颈，再采用AO股骨远端微创内固定系统(LISS-DF)同时固定股骨干和股骨髁上、髁间骨折；2例股骨干骨折患者使用顺行带锁髓内钉(UFN)固定后术中行C型臂X线机透视检查发现同时合并有股骨颈骨折，但无明显移位，术中于髓内钉前方应用空心钉固定股骨颈骨折；3例患者在股骨干骨折钢板内固定后2～3 d，主诉髋部疼痛，经X线片检查发现股骨颈骨折，再次手术行空心钉固定股骨颈骨折。

　　1.4  术后处理
       
　　本组中未合并髌骨骨折者，术后早期即可行膝关节功能锻炼。合并髌骨骨折者，根据内固定情况选择开始行膝关节功能锻炼的时间，最长不能超过术后6周。术后3个月内根据股骨颈骨折愈合情况可逐渐负重，待股骨干骨折出现连续骨痂或达到临床愈合后完全负重。

　　2  结果
       
　　本组所有病例均获得随访，随访时间1～6年，平均3.4年。股骨干骨折均在术后6个月内愈合，1例股骨干中段骨折应用空心钉治疗股骨颈者出现股骨颈骨折不愈合、股骨头坏死，1年后行股骨头置换术。1例股骨颈基底部骨折，应用股骨重建髓内钉治疗后出现髋内翻畸形，所有患者均无切口感染，无血管神经损伤等并发症发生。

　　3  典型病例
       
　　男，50岁。2004年8月3日因车祸致右侧股骨颈、股骨干中段、股骨髁上髁间粉碎骨折(图1～5)。在本院急诊行X线片检查发现右侧股骨干、股骨髁上髁间粉碎骨折。收入院后患者诉右髋部疼痛，于入院后第2 d复查X线片发现右侧股骨颈骨折(GardenⅡ型)。患者于2004年8月7日在全麻下先行右股骨颈骨折空心钉内固定术，后应用AO股骨远端微创内固定系统(LISS-DF)同时固定股骨干和股骨髁部骨折。术后1年半复查显示股骨颈、股骨干、股骨髁上髁间骨折愈合良好，无股骨头坏死发生，髋关节功能评分(Harris)  96分。

　　图1  右侧股骨颈、股骨干、股骨髁上、髁间骨折（略） 

　　图2  微创内固定系统(LISS-DF)固定股骨干和髁上髁间（略） 

　　图3  空心钉固定股骨颈（略）

　　图4  术后1年股骨干、股骨髁上髁间骨折愈合良好（略） 

　　图5  股骨颈愈合良好，股骨头无坏死（略）

　　4  讨论

　　4.1  股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的临床特点、漏诊原因及应对策略
       
　　股骨干合并同侧股骨颈骨折是一种相对少见的损伤，报道约占全部股骨干骨折的2%～9％。股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折一般是由沿股骨干纵轴方向传导的直接暴力在髋关节处于屈曲外展位、膝关节处于屈曲位时所致。暴力首先造成股骨干骨折，股骨颈由于受到股骨干骨折后没有完全释放的能量的作用而发生骨折。临床上股骨颈骨折容易漏诊的原因主要是由于患者常为多发伤，医生把重点放在有明显症状和体征的股骨干骨折，而股骨颈骨折多无明显移位，疼痛症状多不明显，所以经常被忽视；股骨摄片仅包膝关节，未包同侧髋关节，而入院后未及时复查；同时此类复合骨折较少见，医生对此也缺乏认识，造成了延迟诊断和漏诊。国外报道显示股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的股骨颈骨折漏诊率为19.0％～45.2％［1～2］。那么如何减少延迟诊断和漏诊呢?作者认为需要注意以下几点：(1)提高对本病的认识：体检发现股骨干骨折时应想到股骨颈骨折的可能，特别是高能量损伤的患者；(2)行骨折X线摄片时应包括骨折处远近2个关节、2个方位(即正、侧位)、2个时期(即伤时及伤后2周)的摄片；(3)对多发伤患者，特别是无主诉患者，专科检查要认真仔细，在由其他科转到骨科后要重新进行全面检查；(4)必要时CT检查：特别是高危(高能量损伤)患者，应于初诊时常规行骨盆CT检查，避免股骨颈骨折的漏诊，并能与股骨干骨折行髓内钉等内固定术后的并发症相鉴别。

　　4.2  内固定方法
       
　　股骨干合并同侧股骨颈骨折的比较困难，文献中报道了多种方法，主要有：(1)股骨重建钉同时固定股骨干和股骨颈骨折［4～5］；(2)加长DHS同时固定股骨干和股骨颈骨折［6］；(3)钢板固定股骨干骨折，空心钉固定股骨颈骨折［7～8］；(4)逆行髓内钉固定股骨干骨折，空心钉或松质骨螺钉固定股骨颈骨折［9～10］；(5)顺行髓内钉固定股骨干骨折，在髓内钉前方应用松质骨螺钉或空心钉固定股骨颈骨折［11～12］。
   
　　本组病例根据不同病例股骨干骨折的位置采用了不同固定方法。(1)股骨干上段骨折伴股骨颈骨折采用先C型臂下复位股骨颈骨折，然后用加长DHS同时固定股骨干和股骨颈，股骨干骨折虽然是切开复位，出血量较多，但手术操作简便。为防止股骨头旋转，可在滑动钉上方用1枚螺钉加强固定；(2)股骨干中段骨折伴股骨颈骨折作者共采用了股骨重建钉、顺行交锁髓内钉(UFN)加用空心钉和钢板加用空心钉3种方法，其中采用股骨重建钉固定的3例，采用动力加压钢板(LC-DCP)联合空心钉固定3例，1例合并股骨髁部骨折患者采用LISS-DF联合空心钉固定，另外2例股骨干中段骨折患者在使用顺行交锁髓内钉固定后，经C型臂X线机透视发现股骨颈骨折，且无明显移位，术中于髓内钉前方使用2枚空心钉固定，未更换内固定方式；(3)股骨干下段骨折伴股骨颈骨折采用了逆行交锁髓内钉固定股骨干骨折、空心钉固定股骨颈骨折，两组内固定之间距离较远，手术操作简单，且本组1例患者合并同侧胫腓骨骨折，手术在同一切口下同时使用UTN固定胫骨。
   
　　股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折相对较少且治疗复杂，治疗应根据股骨干骨折的部位和股骨颈骨折的移位程度以及术者对内固定应用的熟练程度来确定内固定方式。作者的经验是：手术需在全麻和良好肌松状态下进行，对移位不明显的Garden Ⅰ型和Garden Ⅱ股骨颈骨折，优先复位固定股骨颈骨折，以免骨折移位加大，导致再复位困难，也可使用股骨重建钉同时固定股骨颈和股骨干；对移位明显的GardenⅢ型和GardenⅣ股骨颈骨折，宜首先复位固定股骨干，钢板固定后再设法闭合复位股骨颈骨折，空心钉固定。

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