对多发伤中骨折急症手术治疗的商榷
【关键词】 骨折
多发伤中合并骨折的患者因伴有颅脑、胸腹部脏器伤等情况，创伤中死亡率高，是否急症手术存在着不同观点。传统观点认为首先保守骨折，待其他伤情稳定后再行骨折手术治疗。随着创伤理论研究的加深，抢救技术的提高，手术操作的改进，近期强调早期手术治疗，提高治疗效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组36例中，男27例，女9例；年龄16～57岁，平均31.3岁。致伤原因：伤28例，坠落伤6例，砸压伤2例。骨折部位：胫腓骨骨折21例，股骨骨折14例，肱骨骨折9例，尺桡骨骨折13例，锁骨骨折8例。合并颅脑损伤14例，胸部外伤7例，腹部外伤12例，胸腹联合伤10例。两处及两处以上骨折24例，开放伤19例。
1.2 治疗方法
首先积极抗休克治疗，维持呼吸道通畅，并同时进行手术前准备。血压平稳后行骨折手术治疗。如内脏损伤需手术治疗者，则稍后或同时进行手术治疗。内脏损伤不需手术者，在严密监视下行骨折手术治疗。开放骨折彻底清创后再行骨折的治疗(4例行石膏外固定)，四肢长骨骨折尽量行髓内钉固定，两端骨折则用解剖钢板或拉力钉固定，锁骨腓骨骨折用重建钢板。受伤时间长或污染严重病人不应急于封闭伤口，待局部情况好转后二期闭合伤口。对严重软组织损伤，宜采用外固定架治疗，其优点是：(1)具有使骨折复位和固定的双重功能，并可根据治疗随时调控;(2)固定钉远离伤口，不加重软组织挫伤;(3)有加压作用，促进骨痂生长;(4)可随时观察伤口，及时进行处置[1]。
2 结 果
本组病人除2人死亡外(分别死于脑挫裂伤及肠破裂致败血症)，其余病人中30例恢复良好，2例发生软组织感染，经积极处理后愈合。2例出现骨不连，行2次手术植骨后愈合。平均骨折愈合时间：肱骨4～5个月，尺桡骨5～6月，股骨6～8个月，胫骨6～10个月。无脂肪栓塞，褥疮，下肢深静脉血栓形成，骨筋膜间室综合征等情况发生。
3 讨 论
多发伤是指同一致伤因素所致2个或2个以上解剖部位的严重损伤[2]。多发伤由高能量创伤而引起，特点是伤情严重，多脏器损伤和出血，常可危及生命，常合并骨折或多发骨折。多发骨折对全身性创伤反应的严重程度有重要影响，原因:(1)出血:开放性或高度不稳定的骨盆环或股骨干骨折常合并长时间的休克状态或大量出血;(2)污染:如果开放性骨折创口延迟清创，或者清创不够彻底，创口里就会产生细菌的营养物。因此，必须做第2甚至第3次清创;(3)激活防御机制：骨折周围的创伤为炎性病灶，伤口内有缺血或临界灌注的缺氧区域里的坏死组织，这个病灶的作用像一个内分泌器官，释放介质和细胞激素，进入局部组织的巨噬细胞也进入血液循环，从而引起全身反应，通过释放这些物质，一系列局部和全身的防御机制被激活，动员有免疫能力的细胞控制、清除和修复组织缺损[3];(4)妨碍监护：骨折不稳定，病人不能处于有效体位(胸直立位)，监护时也做不到无痛处理。因此，在多发伤中对于骨折的处理是关键所在。
多发伤中骨折的手术时机目前尚未有统一的标准，传统观点主张非手术或主张在脏器伤稳定后再行手术治疗。保守治疗固然可免去手术风险之虑，但由于骨折端的不稳定，加重局部软组织的损伤，破坏骨折端的血供，影响愈合。骨折端移位可导致血管神经的损伤。对位不良无法缓解疼痛。长期卧床可引起肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成诸多并发症。即便是择期手术，因多发骨折的存在，搬运不便，体位的固定等影响对其他伤情的进一步检查治疗。因此对伴有内脏伤的多发骨折尽早手术治疗受到了国内外学者的重视[1]。早期骨折手术尤其24 h内急诊手术，不仅解决了多发伤患者治疗中经常存在的矛盾，给全身治疗和护理提供了方便，而且早期稳定骨折端可降低脂肪栓塞、呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome,AIDS)、肺炎等并发症[4]。Meek等报告急诊手术治疗多发骨折可缩短多发伤患者人工呼吸的时间，减少死亡率。据本院经验，急诊或尽早手术治疗确能减少并发症，降低死亡率，有利于其他伤的诊断治疗，便于护理。早期手术有如下优点：(1)开放性骨折固定时能彻底清创，灌洗伤口，有效防止伤口感染；(2)骨折新鲜，复位及固定容易，解剖复位率高，耗时短，创伤小，及早复位固定可有效降低疼痛刺激，患者痛苦少，有利于多发伤的进一步检查和治疗及早期功能锻炼和翻身预防褥疮等护理，促进肺通气和促进胃肠功能恢复，防止并发症，尤其是对于颅脑损伤躁动不安的患者，防止了因骨折移位造成的继发损伤，明显减少和防止ARDS、脂肪栓塞、肺炎等并发症，保证了骨折的正常愈合，最大程度地降低病死率。
作者的做法是，与有关科室密切合作、会诊，共同讨论制定治疗方案。在保全患者生命的前提下，尽早对骨折行手术处理，一次麻醉(全麻)下分组同时实施其他内脏伤和骨折固定手术处理。如无法同时进行，则其他科手术完毕立即行骨折固定。如病人情况确实难以耐受，则固定一处易移位、损伤大的骨折，以利术后护理。急诊手术目的是解决复位，坚强内固定及早期功能锻炼。内固定物的选择应以简单可靠为原则，尽量减少手术时间。长管状骨折尽量用梅花钉或交锁髓内钉固定。髓内针固定坚固，不破坏骨膜血运，操作简单，固定后患者可早期功能锻炼，预防并发症。应该指出的是多发伤并骨折创伤严重，骨折的急诊手术治疗对年龄过大且伴有重要脏器严重疾病或严重损伤的患者，应慎重决定。多发伤同时手术时宜与相关专业人员合作完成，以缩短手术时间。
因此，对于多发伤的患者，一旦病情稳定，尽早进行手术治疗，可以减少骨折的并发症，为患者早日恢复功能及医务人员的治疗和护理创造了有利条件。
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［1］ 鲁玉来，燕好军，孙其伟，等．以高能创伤为主的小腿开放性骨折的治疗[J]．矫形外伤杂志,2004,12(20)：1540-1543.
［2］ 金鸿宾，主编．创伤学[M]．第1版,天津：天津技术出版社，2003：135-305．
［3］ 王爱军,蒋耀光.以骨关节损伤为主的严重多发性损伤的救治[J].创伤外科杂志,2000,8(4)
［4］ Tscheme H，Rege G,Pape HC，et al．Internal fixation of multiple fractures in pations withpoiytrauma[J]．Clin Orthop，1998,347：62-78．
