3种颈前路减压重建术式治疗多节段颈椎病

               作者：刘军海，陈德玉，谢宁，陈宇，何志敏，郭永飞

【关键词】  多节段颈椎病

　　摘  要：［目的］比较颈前路减压3种术式多节段颈椎病的临床疗效及影像学变化。［方法］选择52例由同一组医师行颈前路减压术的连续三间隙病变的多节段颈椎病患者，依据手术方式不同分为：第1组：颈前路多椎体次全切除减压+长钛网植骨融合组（16例）；第2组：多椎间隙减压cage植骨融合组（18例）；第3组：钛网与cage组合使用组（18例）。 t检验比较3组之间椎间高度变化、方差分析法比较JOA评分改善率。［结果］3组患者术后随访JOA评分均有不同程度提高，但3组间无明显统计学差异；第1组术后早期椎间高度有丢失趋势（P＜005），并有3例明显钛网下沉，2例内植物松动，第2组无松动或下沉病例，第3组有1例钛网下沉。［结论］3种方法均可得到可靠的临床效果，但在术后稳定性及椎间高度维持方面第2、3组较第1组满意。

    关键词：多节段颈椎病；  颈前路减压；  融合；  钛网；  椎间融合器

        Abstract：［Objective］To assess the clinical effect and radiological results of three methods of anterior cervical decompression and reconstruction for the treatment of multilevel cervical myelopathy［Method］Fiftytwo patients with continuous multilevel cervical myelopathy treated by the same team were divided into three groupsGroup Ⅰ was performed the twosegmentcorpectomy and reconstructed with a long titanium mesh and plateGroup Ⅱ was performed the threeleveldiscectomy and fused with three cagesGroup Ⅲ was performed the combination with corpectomy and discectomyThe parameters included intervertebral height,JOA scoreThe data was compared statistically with Student s Ttest or ANOVA［Result］JOA score in all groups was improved post operation,but there was no significant difference among the three groupsThe postoperation intervertebral height lose of group Ⅰ was more significant than other two groups,three cases of titanium meshs subsidence happened in group Ⅰ and one same case happened in group Ⅲ［Conclusion］All the three surgical methods of anterior decompression and fusion can procure wonderful clinical effect,but group Ⅱ and Ⅲ were better than group Ⅰ in the stability and the maintenance of intervertebral height post operation

    Key words：Multilevel cervical myelopathy；  Anterior decompression；  Fusion；  Mesh；  Cage

    目前治疗多节段颈椎病的方法主要分为前路和后路手术，由于后路手术存在创伤大、不能直接解决前方致压物的问题，故在有条件的情况下，尽量采取前路手术〔1〕。前路方法较多，本文对2001年以来本院一组医师采用3种前路减压重建方法治疗多节段颈椎病52例进行回顾性研究，比较这3种方法的临床效果及影像学变化，并进行评价。

    1  材料和方法

    11  一般资料

    选取2001年至今，在本院一个治疗组行手术治疗的多节段颈椎病患者52例，男性31例，女性21例;年龄40~82岁，平均52岁。其中神经根型8例，脊髓型38例，混合型6例，所有患者均经MRI检查证实病变为连续3个节段，所使用cage均为扁形cage（强生PEEKcage或AO的syncagec）。

    12  手术方法

    麻醉方式均为全麻，按不同手术方法分为3组：

    第1组：颈前路多椎体次全切除减压+钛网植骨融合术组：共16例，男性9例，女性7例。行连续2个椎体次全切除，摘除椎间盘，并行椎体后方潜行减压，酌情切除后纵韧带，处理终板，撑开器恢复颈椎高度，选取合适长度钛网，填入切除椎体之骨质，植入骨槽，前方用长钢板固定。

    第2组：多椎间隙减压、cage植骨融合内固定术：共18例，男性10例，女性8例。分别摘除连续3个颈椎间盘，并行椎体后缘潜行减压，酌情切除后纵韧带，处理终板，选取合适椎间融合器，填入刮除之骨质，适当撑开后植入椎间隙，前方用或不用颈前路钢板固定（未用颈前路钢板10例， 使用颈前路钢板8例）。

    第3组：钛网与cage组合使用组：共18例，男性12例，女性6例。选择病变较重节段行单椎体次全切除，摘除突出的椎间盘，刮除增生之骨赘，并行椎体后方潜行减压，处理终板，选取合适长度钛网，填入切除椎体之骨质，植入骨槽；再摘除邻近病变节段颈椎间盘，椎体后缘潜行减压，刮除增生之骨赘，处理终板，选取合适椎间融合器，填入刮除之骨质，适当撑开后植入椎间隙。前方用或不用颈前路钢板固定（用ORION钢板11例，用ZEPHIR钢板7例，其中有2例仅在钛网前植入颈前路钢板，其余均使用长钢板跨过所有减压节段）。

    13  术后处理

    患者术后48 h后在颈托保护下坐起或离床活动，术后3 d复查颈椎正侧位片，颈托保护2~3个月。

    2  评价方法

    21  影像学观察

    分别于术后1周、3、6及18个月后摄颈椎正侧位片，20例患者术后3个月后复查颈椎CT或MRI，观察颈椎高度变化及减压效果，6个月后复查颈椎伸屈侧位片观察内固定牢固情况；高度测量方法：在颈椎侧位片上应用游标卡尺测量病变节段上一椎体前上角至病变节段下一椎体的前下角之间的距离，为前椎间高度，病变节段上一椎体后上角至病变节段下一椎体的后下角之间的距离为后椎间高度，前、后椎间高度的平均值为平均椎间高度值，平均椎间高度变化值=术后3个月平均椎间高度-术后1周内平均椎间高度。

    22  神经功能评分方法

    根据JOA评分标准，对术前术后不同随访时间分别进行神经功能评分，并功能改善率=（术后分-术前分）／（17-术前分）×100％。

    23  内植物稳定性分析

    术后6个月复查伸屈侧位片观察结果。内固定稳定是指在伸屈侧位片上显示植骨间隙没有活动，骨小梁通过或前方骨桥形成，判断内固定牢固性差的标准是在颈椎伸屈侧位片上可以看到植骨面移位或明显透光区。

    24  统计方法

    术后神经功能改善率进行同一随访时间的3组间完全随机资料的方差分析，术后椎间高度变化值进行差值配对t检验。

    3  结  果

    31  影像学评价

    20例复查MRI提示3种方法减压均满意；第1组术后3个月较术后1周椎间高度有下降趋势（P＜005），其余2组术后椎间高度无明显下降；术后6个月颈椎伸屈侧位片显示第1组中有2例存在植骨融合间隙透光区，第2、3组病例均显示内固定稳定。

    32  神经功能评分

    术后3组评分均有明显提高，3组间无明显差别（P＞005），从时间看，一般在6个月内改善较为明显（表1）。表1  3组术后不同时期神经功能改善率比较

　　33  内植物稳定性

    第1组中有3例钛网出现下沉，钛网后下端陷入下位椎体上终板，伴有不同程度颈部酸痛，2例术后6个月前路钢板螺钉松动、部分退出，但无明显临床症状；第2组未见下沉及松动病例；第3组中1例钛网下沉，无内固定松动病例（图1~3）。

    4  讨  论

    从颈椎病发病机理看，脊髓或神经根受压多来自前方椎间隙水平的突出的椎间盘或骨赘，颈前路减压可以直接解除来自脊髓前方的压迫，是目前认为多节段颈椎病的有效方法〔3、4〕，从结果看本研究中3种手术方法均可得到较好的神经功能恢复。多椎体次全切除减压较为彻底，尤其是用于广泛椎管狭窄以及合并后纵韧带骨化病例，但由于使用的钛网较长，所跨的节段较多，受到的应力较大，不太稳定，容易造成钢板或钛网的移位、下沉，并发症较多。多椎间隙减压、cage植骨融合术具有创伤小、术后即刻稳定性较好、融合快、术后恢复快等优点。目前所常用的syncagec、peekcage等扁形cage表面弧度与终板一致，吻合度较高，增大了植骨融合面积，植骨融合率较高〔5〕，而且其表面有防滑设计，植入后即刻稳定性较好，甚至不需前路钢板固定也能得到较好效果。但该术式同时也存在着术中暴露有限、减压不易彻底等缺陷，尤其对广泛椎管狭窄以及合并后纵韧带骨化病例，应用该术式很难达到彻底减压之目的。将椎体次全切除与椎间融合相结合确实能发挥以上两种术式的长处：减压彻底、植骨量充足、稳定性好、融合率高。该术式可以选择病变较重节段行椎体次全切除减压，相对较轻的节段行椎间隙减压，既保证了减压的彻底，又确保其稳定性，尤其适用于存在椎体后方压迫或局部后纵韧带狭窄病例〔7〕。综合本研究结果，连续两个椎体次全切除减压重建的稳定性较差，且术后并发症较多，应尽量避免使用，而连续3个椎间隙减压融合及组合使用组在术后稳定性较好，并发症较少，可酌情使用。       图1、2患者，女，52岁，术后7个月颈椎伸屈侧位片提示融合，稳定性好  图3患者，男，62岁，术后2个月侧位片提示钛网后下角沉入椎体内    恢复椎间隙高度是脊柱外科手术的基本原则，椎间高度的恢复与维持直接关系到患者术后临床效果，Jike等〔8〕发现椎间隙高度下降3 mm，相应的神经根管面积就减少32％~45％，第1组中3例钛网下沉患者术后均有不同程度神经功能恶化。钛网下沉原因主要考虑为两方面，一方面由于使用的钛网较长，所跨的节段较多，受到的应力较大；另一方面由于目前所使用的钛网上下两端是平行的，而行两个椎体次全切除后上一椎体的下终板与下一椎体的上终板部分是成角的，钛网与终板接触部位可能为点接触，导致局部受力集中，造成钛网下沉〔9〕，从典型下沉的X线片看，下沉位置多位于钛网的后下缘，说明应力多集中于此处，造成后椎间高度丢失，近来出现了两端带有垫圈的钛网，由于增大了接触面积，可有效防止由于钛网放置位置不当，与终板接触面小，压强增大而穿透终板陷入椎体松质骨内产生的下沉。目前所使用的扁形cage与终板形态有较好的吻合度，接触面积大，受力均衡，故较少出现下沉〔6〕。

    术后颈椎稳定是植骨融合的关键，内固定物安装时位置要力求准确，以起到牢固的固定与支撑作用，防止因内植物位置不当或内固定不牢而导致术后钛网下沉及cage脱出。术后内植物下沉、移位也可导致神经功能恶化甚至需再次手术，且下沉程度与植入物长度成正比〔10〕。钢板长度的选择也应注意，因cage具有自身稳定作用，故钢板可跨越也可不跨越cage，生物力学研究表明，短节段的钢板固定较长节段可提供更好的稳定性〔9〕。

    Wang〔11〕等将植骨融合的标准定为伸屈侧位片上植骨间隙没有运动、有骨小梁通过或前方骨桥形成，但是在临床实践中这样的标准很难掌握；尤其是钛网及金属cage是不透光的，很难确定植骨间隙是否有骨小梁通过，而且由于一般均同时行颈前路钢板内固定，术后即刻及远期稳定性较好，伸屈侧位片上植骨间隙没有运动并不能说明一定已骨性融合，因此本文并未对3种术式的融合率进行比较，而是比较了3种术式的术后稳定性，从结果看第1组在术后稳定性上较2、3 组差。

    ：

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