KASS内固定治疗胸腰段脊柱侧凸畸形

              作者：王文军　姚女兆　刘利乐　胡文凯　王麓山　DS.Marks

【摘要】  　　［目的］评价应用Kaneda脊柱前路矫形系统（Kaneda anterior scoliosis system，KASS）胸腰椎侧凸畸形的临床疗效。［方法］回顾分析43例脊柱侧凸畸形通过前路椎间盘摘除、松解、椎间植骨融合及KASS内固定矫正侧凸畸形的临床资料，男性17例，女26例。年龄11～24岁（平均14.6岁）。侧弯病因：特发性35例，先天性8例。［结果］所有患者均达到满意矫正效果，平均随访时间为22个月（6个月～4年）。胸腰椎术前侧凸Cobb?s角平均为66°（43°～98°），术后矫正至18°（0°～32°），畸形矫正率为91.7%。无明显并发症出现。术后随访3例出现矫正度部分丢失。［结论］KASS内固定系统治疗脊柱侧凸具有能早期矫正畸形，创伤小，融合固定节段少，矫形效果好，维持术后矫正度理想等优点，是一种值得推广的手术方法。

【关键词】  脊柱侧凸 内固定 前路 矫正

　　Kaneda anterior scoliosis system in treatment of thoracolumbar scoliosis∥
   
　　Abstract：［Objective］To evaluate the clinical outcome of anterior correction of thoracolumbar scoliosis utilizing Kaneda anterior scoliosis system（KASS）.［Method］There were 43 cases of thoracolumbar scoliosis treated by anterior disc excision,interbody fusion and correction with KASS,male 17 cases,female 26 cases,idiopathic scoliosis 35 cases,and congenital scoliosis 8 cases.［Result］All cases had satisfactory correction results and the corrections were well maintained at average 22 months follow?up.The Cobb?s angle of preoperation and postoperation were 66°（43°～98°） and 18°（0°～32°）,the corrective rate was 91.7%.No case had death or neurological paralysic symptom.［Conclusion］Anterior correction of thoracolumbar scoliosis utilizing KASS can achieve satisfactory results with less fusion levels and can maintain the correction.It is a valuable surgical procedure for the correction of thoracolumbar scoliosis.
   
　　Key words：thoracolumbar spine scoliosis;  internal fixation;  anterior;  correction

　　脊柱侧弯的矫形手术，自60年代Harrington首创后路手术，以及其后出现的Luque手术和Harrington?Luque联合手术，使脊柱侧弯手术治疗得到了质的飞跃，并在广大应用。相对于后路矫形术而言，前路矫形术开展较晚，但速度较快。前路内固定器械如Zielke、中华长城等也应运而生〔1、2〕。本院自2001年3月～2005年3月采用前路KASS内固定系统治疗青少年脊柱侧弯畸形43例，取得了满意的矫形效果，重建了躯干的平衡状态，报告如下。
   
　　1  临床资料
   
　　1.1  一般资料
  
　　一般资料：本组病例43例，其中男性17例，女26例。年龄11～24岁（平均14.6岁）。侧弯病因：特发性35例，先天性8例。根据KING分型标准，Ⅱ型10例，Ⅲ型22例，Ⅳ型11例。
   
　　1.2  术前计划
   
　　所有病例术前均行X线后前位片、侧位片和侧向屈曲片，按标准方法划出Cobb?s角，根据Bending相确定并标示计划融合的节段。必要时行脊柱MRI检查了解椎间盘的变性程度及有无合并脊髓病变。同时行肺功能测定，了解有无明显肺功能障碍，是否能耐受手术，并排除运动性肌病。
   
　　1.3  手术方法
   
　　所有病例均选择气管插管全麻，同时注意术中唤醒。以凹侧为卧位，凸侧为手术入路。根据术前所确定的顶椎，一般以顶椎下两肋为切口，依次切开皮肤、皮下组织，切除肋骨。如果侧凸畸形椎体过多（超过5个），可切除非相邻的2根肋骨，扩大手术视野，便于操作。结扎病变范围内的椎前节段血管，根据术前X线片、MRI确定计划切除的病变椎间盘，将纤维环、髓核、终板均切除清理干净。注意在胸椎一定要将变形的胸肋关节打开，否则会因为松解不够而影响矫形效果。然后在受累的椎体侧前方安置KASS内固定装置的小板凳和椎体钉，注意植钉的位置和角度，所有的椎体钉既要考虑能达到去旋转矫形的效果，又要成序列排列，以便于矫形棒的安装；如果拟植入双椎体钉矫形，则在安装双孔板凳时一定要注意板凳放置方向以利于加压矫形。将切除的肋骨剪碎分别填充于摘除椎间盘的椎间隙里。预弯钛棒后，将其卡入椎体钉U形槽中逐步整复加压固定，纠正冠状面侧弯畸形并完成去旋转矫形，经C型臂X线机检查畸形矫正满意后，放置闭式引流瓶，逐层关闭伤口。
   
　　1.4  术后处置
   
　　常规抗生素治疗7 d，术后2～3 d可拔除引流管，待伤口愈合后，可戴胸腰段支具下床活动，术后每隔3个月复查胸腰椎X线片。
   
　　2  结果
   
　　后前立位片（PA）和侧立位片（Bending films）影像学资料用来评价术前、术后和随访时的情况，Cobb?s角由影象资料测量而得出。所有病人均获得定期随访，平均随访时间为22个月（6个月～4年）。胸腰椎术前侧凸Cobb?s角平均为66°（43°～98°），术后矫正至18°（0°～32°），畸形矫正率为91.7%。无明显并发症出现。术后4个月均出现不同程度的骨融合，1年后全部骨性融合，2例出现T5椎体钉部分拔出，但未影响临床疗效，余内固定材料无松动断裂。术后随访3例出现矫正度部分丢失。

   
　　3  讨论
   
　　脊柱侧弯的手术，对于侧弯Cobb?s角大于40°的侧弯或40°以内逐渐加重的先天性侧弯，以及已戴支具期间加重的侧弯都应行手术治疗〔3〕。Hibbs在1911年首次报道用后融合术治疗脊柱侧弯，此后，各种治疗方法相继出现，但均存在不同的优缺点。近10年来，脊柱矫形内置物不断改进和，畸形矫正率有较大提高，但其矫形的基本原则仍然是：从三维空间观察和矫正脊柱畸形，建立躯干的平衡状态；安全地争取最大矫正度更为重要；必须作好植骨融合术〔4〕。
   
　　前路手术是在连续切除凸侧多个椎间盘松解后，作纵向加压矫形，能真正的去旋转矫形。整个固定节段同步生长，可有效地防止曲轴现象出现。整个矫形过程中不会发生脊髓牵拉，故不会导致瘫痪。椎间植骨和纵向加压使植骨融合成功率高，相比后路钉棒系统和椎板间植骨，前路内置物衰败的可能性大大下降。
   
　　KASS内固定系统操作相对于其他前路矫正装置简单、安全、不易出现断钉、松动等并发症。冠状面和矢状面畸形矫正效果均能达到满意程度，且固定融合节段短，生理曲度的恢复可有效避免其他长节段固定融合术后所致的“平背”畸形，本组病例矫正率达91.7%以上（图1）。
 
　　图1男，14岁，胸腰段侧凸畸形，行前路松解、KASS内固定术（略） 

　　1a.术前X线片示Cobb?s角52°；1b.MRI显示胸腰段椎间盘发育不良；1c、d.术前X线片bending像确定T9为上终椎、L1为下终椎；1e、f.术后X线正侧位片显示冠状位和矢状位畸形均矫正（Cobb?s角0°）；1g.术后14个月复查X线片，显示植骨完全融合，矫正度无丢失，脊柱生长良好   

　　前路治疗脊柱侧凸的适应证是“相对的”，而非“绝对的”〔2〕。前路多节段器械对特发性脊柱侧凸的矫正和稳定最有效，该系统亦适合对先天性和其他原因引起的胸腰段侧凸的治疗。相对于后路矫形手术，可以减少融合节段。胸腰椎侧凸高度的矫正、旋转的矫正和恢复矢状生理曲线是该系统的主要优点。椎间盘的摘除可对冠状面的倾斜产生显著的矫正作用，每切除1个病变椎间盘可去除约12°的畸形〔5、6〕。
   
　　在应用KASS系统治疗青少年侧凸畸形时作者的体会是：前路器械内固定手术适用于胸腰段或腰椎的侧凸畸形，不适用于T5以上的畸形，因为上胸段椎体不但植钉困难，还容易出现拔钉现象；对于严重侧弯畸形（Cobb?s角＞100°）时，需联合后路内固定器械，单纯前路矫正效果不佳；高质量的椎骨是前路器械内固定的基本条件，神经纤维瘤病所致侧凸不宜应用KASS内固定，因骨质比较松脆，无法完成去旋转矫正；年龄越小，矫正效果越好，本组43例患者平均年龄14.6岁，畸形矫正满意；对于畸形明显且年龄偏大的患者，可应用双棒KASS系统，以增加矫形力度。

【】
  　　〔1〕 Trammell TR,et al.Anterior spine fusion using Zielke instrumentation for adult thoracolumbar and lumbar scoliosis［J］.Spine,1991，16（3）：307?309.

　　〔2〕 马华松，海涌，邹德威，等.胸腰段脊柱侧凸的侧前路矫正［J］.矫形外科杂志，2003，11（5）：653?655.

　　〔3〕 叶启彬.脊柱侧弯外科治疗的进展与展望［J］.广州医药，2000，31（2）：5?7.

　　〔4〕 咎中学，饶书城.脊柱侧弯矫正术式的选择与评价［J］.四川医学，2000，8（8）：690?692.

　　〔5〕 Kiyoshi Kaneda.Anterior correction of thoracolumbar and lumbar scoliosis with Kaneda anterior scoliosis system（KASS）［J］.Spine,1997,22（12）：307?309.

　　〔6〕 Kaneda K，Sbono Y，Satoh S,et al.Anterior correction of thoracic with Kaneda anterior or spinal system.A preliminary report［J］.Spine，1997,22（12）：358?368.