骨肿瘤经皮套管针穿刺活检

            作者：郭建刚　古建立　李东升　冯峰　王新卫　张志勇　李勇军　黄满玉

【摘要】  　　［目的］报告171例穿刺活检的结果并探讨相关影响因素。［方法］采用套管活检针对骨肿瘤进行术前穿刺活检，回顾分析171例骨肿瘤患者的穿刺活检的结果。［结果］171例，穿刺活检阳性155例，穿刺活检阳性率90.64%，行手术获得大体标本病理诊断者122例，活检准确诊断者98例，准确率80.33%，误诊5例。恶性肿瘤总例数110例，穿刺活检敏感性95.41%，特异性100%。［结论］穿刺活检对骨肿瘤术前诊断有较大价值，实施者对骨肿瘤的认识水平，操作的细致程度，对活检阳性率、准确率及并发症的发生有重要影响。

【关键词】  骨肿瘤 活组织检查 诊断   
　　Abstract：［Objective］To report the result of percutaneous biopsy in bone tumor and analyze the interrelated influence factors.［Method］A total of 171 patients were subjected to trocar puncture for biopsy of bone tumor in pre?operation,and the results of all cases were reviewed.［Result］Totally 155 cases in 171 cases showed positive outcome,the positive rate was 90.64%.The accuracy of 98 cases was comfirmed in 122 postoperative pathology diagnoses,and the acuracy rate was 80.33%.There were 110 cases of tumor.Biopsy sensitivity was 95.41%,and biopsy diagnostic particularity was 100%.［Conclusion］Percutaneous biopsy is both effective and valuable for the diagnosis of bone tumor in pre?operation,but the biopsy positive rate and accuracy,and postoperative complication was highly related to the operator cognitive level of bone tumor and meticulous manipulation and so on.
   
　　Key words：bone tumor;  biopsy;  diagnosis

　　骨肿瘤的诊断历来强调临床、影像、病理三结合，由于肿瘤分类基于组织学分类，因而病理诊断在骨肿瘤的确诊中有举足轻重的地位，获得有诊断价值的病理标本是正确病理诊断的前提。活检是术前获得病检材料的唯一方法，合适的经皮穿刺活检因其并发症少、对后续治疗影响小，同时也有较高准确性，已经成为骨肿瘤术前活检的主要方法，本文报告本院2002年1月～2005年8月171例骨肿瘤穿刺活检的结果并探讨相关影响因素。
   
　　1  材料及方法
   
　　1.1  一般资料
   
　　本组171例，均为本院住院病人，男121例，女50例，男∶女=2.42∶1;年龄2～75岁，穿刺部位：股骨70例，胫骨49例，肱骨13例，脊柱11例，掌骨5例，髂骨4例，坐骨4例，桡骨3例，肋骨2例，骶骨2例，肩胛骨1例，锁骨1例，腓骨1例，下颌骨1例，指骨4例，其中合并病理骨折者13例。
   
　　1.2  术前准备
   
　　穿刺前检查血常规、凝血4项、肝肾功能、心电图，结合临床体检，对异常情况进行必要的纠正。对糖尿病、高血压、心肌缺血要进行必要的药物治疗。病人入院一般都有影像检查资料，对近期无影像检查资料者，根据情况补充检查，了解病变现状。术前充分研究影像检查资料，结合临床情况，对病变性质、范围、与重要血管神经的关系做出评估，初步确定可能采取的手术治疗方案。确定穿刺进针点应位于今后手术切口上。对年龄偏大，体质较差，预计对手术耐受性较差者，做好抢救药品准备。术前与病人交流，取得病人配合。备好穿刺活检针（本文报告病例均用意大利GALLLNI公司生产的BIOMID一次性使用活检针）。
   
　　1.3  穿刺手术
    　　
　　手术在无菌条件下进行，术前对照影像资料，反复测量标记确定进针点，对进针角度，进针后行进方向、深度做到心中有数。常规消毒铺巾后，进针点局部麻醉，深部浸润麻醉至骨面或肿块包膜外。皮肤切口约1 cm，穿刺针带针心按预定角度、方向进入，达骨面或包膜后旋转用力使针尖进入骨质或包膜，维持穿刺针位置不变退出针心，接20 ml注射器负压抽吸下套管旋转进入，抽吸出组织及液体置入肝素盐水中，纱布过滤，收取组织块及血凝块放入10%福尔马林中固定送病理检查。为准确获取病变组织，对病灶较小，位置较深，通过体表标志不能准确定位、不能保证准确获取病变组织而不伤及临近重要结构者在CT引导下进行。骨细胞肿瘤一般多能抽出大量组织块，肿瘤质地较软，允许穿刺针在肿瘤内多次改变方向，可在退针至骨壳或包膜下改变方向，反复抽吸2～3次。内部压力较大的肿瘤，允许顺穿刺针溢出适量血液或液体，但要及时收集溢出液体中组织块。囊性肿瘤要穿刺至对侧囊壁，切取对侧囊壁组织。对病灶较大、质硬者，穿刺针不易在骨壳内改变方向，可退针至皮质改变方向再次进针。收集穿出组织经肉眼鉴定属病变组织，足够用于病理检验时，结束手术，退针后穿刺眼压迫止血至出血停止，无菌包扎。
   
　　1.4  评价方法
   
　　参照廖威明评价方法。对全部病例阳性率及准确率，阳性指穿刺获得病变实质，获得明确病理诊断或定性诊断；阴性指未获得病灶实质，或获得标本无病理诊断价值及导致病理诊断定性错误;准确指穿刺获得标本病理诊断与术后大体标本病理诊断完全相同。对恶性肿瘤评价敏感性、特异性，真阳性（TP）指穿刺和术后病理均诊断为恶性，真阴性（TN）指穿刺和术后病理诊断均否定为恶性，穿刺诊断良性术后证实为恶性者为假阴性（FN），穿刺病理诊断恶性术后病理诊断良性者为假阳性（FP）。
   
　　敏感性=TP÷（TP+FN）×100%
   
　　特异性=TN÷（TN+FP）×100%
   
　　2  结果
   
　　2.1  全部病例穿刺活检阳性率及准确率
   
　　本组171例，穿刺活检阳性155例，其中活检明确诊断者133例，定性诊断者22例，穿刺活检阳性率90.64%。其中2例因病理诊断与临床诊断差别较大行2次穿刺。行手术治疗获得大体标本病理诊断者122例，活检准确诊断者98例，准确率80.33%,未获得术后病理诊断者49例，多数病例是由于无手术指征建议转院行放化疗，部分为放弃治疗及转院，软骨肉瘤1例系遗传性多发骨软骨瘤骨盆内肿块巨大恶性变成软骨肉瘤，失去手术机会。
   
　　典型病例：患者，男，45岁，无明显原因右髋关节酸胀伴行走跛行5个月。体检：右髋部轻压疼，髋关节屈曲内收活动受限，4字试验阳性。血常规、尿常规正常，生化显示：ALP 168.7 U／L，P 0.99 mmol／L，其他正常。CR片显示：右股骨头颈内多囊性骨破坏，无明显膨胀。CT片显示：右股骨头颈囊状骨质破坏，无明显膨胀，其内密度均匀。MRI显示：右侧股骨头颈囊性溶骨性破坏，大小38 mm×60 mm，病灶边界清楚，边缘完整，皮质变薄，周围无软组织肿块。穿刺活检前倾向诊断：骨纤维异常增殖症、转移瘤、骨巨细胞瘤等。为明确诊断，CT引导下穿刺活检，活检病理报告：肿瘤有胞浆透明的细胞构成，核肥大异型，有些区域形成肿瘤性软骨，诊断：透明细胞软骨肉瘤，明确诊断后行瘤段切除假体置换，术后病理检查见病理表现相同，诊断与活检报告一致。

   
　　2.2  恶性肿瘤穿刺活检敏感性、特异性
   
　　本组恶性肿瘤总例数110例，占所有穿刺病例的64.33%，真阳性62例，真阴性45例，假阴性3例，假阳性0例，敏感性95.41%，特异性100%。
   
　　3  讨论
  
　　1980年Enneking骨肿瘤分期及手术原则确立，1982年骨肉瘤新辅助化疗开始实施，以及人工植入材料的进步，已经使骨肿瘤的发生了巨大变化，特别骨恶性肿瘤的保肢治疗已经成为主要方向。尽管影像技术有了巨大进步，足可以提供肿瘤范围及与周围组织关系的确切信息。但肿瘤的具体类型，组织学分级，依然必须由组织学检查确定，术前组织学的检查结论是术前治疗（包括化疗）方案及手术方案的重要依据。术前活检是获取病检材料的唯一方法。
   
　　活检的方法可分为两类：闭合活检与切开活检。切开活检必须通过手术切口进行，除非肿瘤部位表浅，否则小切口难以清晰显露肿瘤。对于位置深在的肿瘤，切开活检是一项复杂的手术，最重要的是切开活检不可避免的严重破坏了肿瘤所在解剖间室，切口内组织肿瘤细胞的污染几乎不可避免，对保肢治疗及病人预后会构成严重不良影响。本院曾经收治1例股骨下段骨肉瘤病人，外院行切开活检后肿瘤迅速顺切口向外生长，形成突出于体表的巨大菜花样肿块，并发感染，无奈之下只有行截肢治疗，类似现象也有报道〔1、2〕。切开活检一度被认为是术前活检最准确、最可靠的方法，但在保肢技术迅速发展的今天，为求得病人最佳的预后，应谨慎使用，不适宜作为首选的活检方法。切开活检的另一种形式——切除活检，适用于非重要部位，影像检查显示界限清晰、无明显侵袭性改变、瘤体较小的良性肿瘤，可以完整彻底切除者，对合适的病材，不失为一种治疗、活检合一的好方法。切除活检应严格限制在那些可确定为良性肿瘤的病例，对有恶性可能的肿瘤任何情况下都不适宜，否则可能造成肿瘤残留、扩散，甚至不必要截肢〔2〕。相对于切开活检，经皮穿刺活检因其操作简单、安全，对肿瘤后续治疗影响小、引发伤口感染机会小而受到重视。细针穿刺活检虽也有报道，但往往因获得组织太少造成病理医师诊断困难而较少应用。从病理诊断的角度考虑，对肿瘤的诊断不但要看细胞形态，同时组织的结构、间质成分的性质对决定肿瘤的类型非常重要，组织太少确实不易获得明确诊断，而单纯良恶性的诊断对术前治疗的指导意义有限，纤细的穿刺针强度有限，对成骨丰富、质地较硬的肿块或局限在皮质以内的肿瘤，成功进入病灶即很困难，所以细针穿刺活检难以达到活检目的。经皮套管针活检，一般采用带有锯齿边缘的内径2～3 mm的套管及带有锥形尖端的针心的套管针，锥状针心可以突破软组织及骨质，进入病灶后旋转套管，锯齿状切割缘旋转前进，可以取得和套管内径一致的柱状组织，既可以获得诊断价值较高的组织块又避免了切开活检可能带来不良影响，是一种值得倡导的骨肿瘤活检方法。
   
　　经皮套管针活检由于有较多的优点，在临床得到广泛应用，活检的准确率66%～95%〔3〕。国内有报告准确率可达97.9%〔4〕，对骨肿瘤的诊断具有较高的准确率，是骨肿瘤术前诊断较为可靠的手段。各家报告差异表明，技术方法仍需要提高，同行需要加强交流。
   
　　影响穿刺结果阳性率及准确率的因素与穿刺手术操作的整个过程的每一步、肿瘤本身的特性及穿刺实施者的认识水平都有关系〔1、2〕。术前没有详细研究病人的临床、影像检查资料，缺乏对穿刺肿瘤的基本了解，将使穿刺的盲目性及可能带来的危害大大增加。硬化明显的肿瘤，如果使用不够锋利或不能旋转切割的穿刺针，取出组织的可能性很小。对肿瘤结构缺乏认识，穿刺空腔结构肿瘤，即是吸出再多的腔内液体也无诊断价值。组织结构多样性的肿瘤，未能多方向、多部位取材将使病理医师难以确切诊断、分级。根据作者的经验，遵循以下原则可以提高穿刺活检的成功率并减少并发症：（1）穿刺者必需是有临床经验、影像及病理知识的病人主治医师，必需具备肉眼辨认肿瘤组织的能力，术前必需详细研究病人临床检查资料，初步认定肿瘤性质，对穿刺进针部位、方向、深度做出计划，并征得治疗小组同意或修改;（2）术前准备足够锋利的穿刺针，不够锋利的穿刺针，不但费力，而且为取得组织过渡用力可能引发病理骨折，同时可能造成组织挤压、细胞变形，造成病理诊断困难，一次性的带有环锯边缘的套管针值得推荐；（3）肿瘤内多点取材，获取足够的标本，为病理诊断提供方便；（4）针尖突破包膜或骨壳或即将进入肿瘤浸润边缘时退出针芯，旋转并负压抽吸下进针获得肿瘤边缘至中心的组织条，对肿瘤诊断更有帮助；（5）空腔肿瘤穿到对侧骨壁获得囊壁组织；实质肿瘤，尤其质硬肿瘤，穿刺到一定深度适当摇晃穿刺针，使组织条断裂，更易取出；病理骨折者避开骨折线取材;（6）收获从穿刺针取出的全部组织，包括血块，切不可舍弃部分自认为无价值标本，血块中可能包含有组织碎块或肿瘤细胞，具有诊断价值，笔者曾多次在血块中发现有诊断价值的组织或细胞；（7）获得标本立即送检或10%福尔马林固定备检，固定液足量，以防标本固定不良影响病理制片诊断；（8）必要的影像设备实时监测进针方向、深度、位置，可以提高取材准确性，对避免穿刺过深、方向偏斜可能造成的不良损害有重要意义；（9）收获标本应轻、准、稳，避免强力夹持引起组织细胞变形破坏而影响诊断。（10）影响活检准确性的因素还包括病理标本切片质量、病理诊断医师的诊断水平，标本获得后送有检验经验的实验室是明智的选择。
   
　　活检对明确诊断至关重要，但任何活检方式，包括穿刺活检都可能带来感染、病理骨折、血肿、肿瘤扩散，种植转移，损害血管神经等并发症〔1、2、5〕，一旦发生对后续治疗的效果将带来巨大影响。所以活检操作必需遵守无菌原则，术前必需对可能发生的病理骨折有充分的估计，选择锋利穿刺针，轻柔快捷操作，选择进针点除避开重要血管神经外，还要选定在手术治疗的切口上，便于手术治疗时一并切除。穿刺活检多点取材时退针不超出肿瘤边界，肿瘤内改变方向再次进针，避免穿刺针反复进出肿瘤带来的针道污染。有些肿瘤，特别是恶性肿瘤，血供丰富，内部压力较高，拔出针芯时应允许顺针桶溢出血液及肿瘤组织。尽量减少穿刺刺激造成肿瘤细胞血行播散的可能，肿瘤内部减压后也可减少拔出穿刺针时穿刺孔肿瘤组织细胞溢出，出针后立即按压封闭穿刺孔，尽可能减少肿瘤细胞的溢出扩散。本组穿刺活检171例，无1例发生并发症，与遵循了这些原则有密切关系。缺乏对骨肿瘤的认识及必要的活检经验者对骨肿瘤实施活检是危险的。根据Mankin的报道，普通行骨肿瘤活检的风险要比肿瘤中心高出4～12倍，国内资料也显示同样结果〔1〕。所以，从关心病人的角度出发，应该呼吁那些对骨肿瘤认识不足的医师、医院不要随便开展骨肿瘤活检，包括穿刺活检。
   
　　正确看待活检病理报告也十分重要。由于肿瘤细胞、组织成分的多样性，分化程度及分布的不均一性，决定活检诊断不可能完全准确反映肿瘤性质、类型、分级，病理诊断又有一定的经验性，所以必须充分认识活检病理报告的局限性，决不可单一依赖活检病理诊断对病人治疗。临床、影像、病理三结合的原则必须遵守。骨肿瘤发病率并不高，有些肿瘤十分罕见，为求得准确病理诊断，会诊病理切片也是十分有效的做法，但一定请骨病理专家会诊，否则可能会得到一些非常离题的报告，使临床诊疗无所适从。
   
　【文献】
  　　〔1〕 范顺武，杨迪生，叶招明，等.对骨原发恶性肿瘤活检术危害的认识［J］.矫形外科杂志，2000,7（3）：227?229.

　　〔2〕 张晋煜，许建波，袁涛，等.骨与软组织恶性肿瘤127例括检术准确性与风险分析［J］.中国骨肿瘤杂志，2005,4（1）：19?22.

　　〔3〕 刘平，张富军.CT导向下骨、软骨穿刺活检［J］.实用放射学杂志，2003,19（2）：181?183.

　　〔4〕 付志民，张军,李晓兵，等.自制多功能活检针的定性诊断价值［J］.中国医科大学学报，2001,30（1）：75?76.

　　〔5〕 康锦.穿刺致骨巨细胞瘤种植转移1例报告［J］.中国矫形外科杂志，2000,7（3）：290.