内镜下经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗退变性腰椎滑脱症

【摘要】  探讨内镜下经椎间孔入路腰椎椎体间融合术退变性腰椎滑脱症的疗效。［方法］2005年1月～2005年12月，在内镜辅助下经椎间孔入路行腰椎体间植骨融合、椎弓根钉复位内固定术治疗单节段退变性腰椎滑脱症患者17例。男10例，女7例;年龄35～68岁，平均47.6岁。L4椎体滑脱11例，L5椎体滑脱6例；根据Meyerding滑脱分类：Ⅰ度滑脱10例，Ⅱ度滑脱7例。伴有L4、5椎间盘突出7例、椎管狭窄5例，L5S1椎间盘突出4例。［结果］17例手术顺利，手术时间平均160 min；术中失血量平均120 ml；平均住院时间8 d；无神经损伤,无中转开放手术。围手术期发生椎间隙感染1例。17例病人获得随访，时间12～24个月，平均16.2个月。融合率100％。ODI评分术前平均为48.3%，术后3个月平均为16.5%，术后6个月平均为14.0%，优良率97.5％。［结论］内镜下经椎间孔入路腰椎椎体间融合术治疗退变性腰椎滑脱症,手术切口短、创伤小、出血少，术后功能恢复快，临床效果满意。

【关键词】  显微内窥镜 腰椎滑脱 经椎间孔腰椎椎体间融合术

       Abstract：［Objective］To investigate the effect of treating degenerative spondylolisthesis by transforaminal lumbar interbody fusion with microendoscopic surgery.［Method］From January 2005 to December 2005,17 cases who underwent transforaminal lumbar interbody fusion with a pedicle screw system by microendoscopic surgery were analyzed retrospectively.The index diagnosis was degenerative lumbar spondylolisthesis with herniated nucleus pulposus in 11 cases,and with spinal canal stenosis in 5 cases.There were 10 male and 7 female,average age was 47.6(ranged,35～68)years.According to Meyerding grading system,roentgengram showed that there were 10 cases of grade Ⅰ°,7 cases of grade Ⅱ°,11 cases of L4 and 6 L5.［Result］Seventeen cases were reviewed after surgery.The postoperative follow?up ranged from 12 months to 24 months(averaged 16.2 months).Operative time averaged 160 minutes.Estimated blood loss averaged 120 ml.Mean length of hospital stay was 8 days.There were no nerve injury occurred during operation.No cases converted to open operation.In complications,one case suffered from intervertebral infection.Outcomes were quantified using Oswestry Disability Index.The average Oswestry score decreased from 48.3% preoperatively to 16.5% at 3 month and 14.0% at 6 month postoperatively.The rate of excellent and good was 97.5%.At last follow?up,all patients had solid fusions by radiographic criteria.［Conclusion］Transforaminal lumbar interbody fusion for lumbar vertebral degenerative spondylolisthesis by microendoscopic surgery has the advantages of shorter skin incision,less tissue damage,less blood loss and quicker postoperative recovery.

    Key words：microendoscopic;  spondylolisthesis;  transforaminal lumbar interbody fusion

    经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）可以在后路经过单侧入路到达椎间空隙，从而达到椎间融合的目的。相对于后路腰椎椎间融合术（PLIF），TLIF减少或不产生对神经根和硬膜囊的侵扰，减少对椎管的干扰，减少对中线部位的骨性结构和韧带组织的破坏，是目前公认的安全和疗效可靠的脊柱融合方法之一〔1～3〕。临床实践表明，开放性TLIF手术仍需要广泛的组织剥离及长时间的牵引，手术创伤大，出血多，易致软组织损伤。椎旁肌肉的损伤及病理改变直接影响患者术后的全身反应、局部疼痛及功能康复。因此，在不影响开放TLIF手术疗效的前提下，如何最大限度地减少手术对脊柱后柱解剖和生物学环境的干扰，一直是临床医生不断追求的目标。近年来随着脊柱内镜及影像技术的不断，使用METRxTM?tube系统，小切口内镜下完成腰椎椎体间融合已应用于临床，并取得了较满意疗效〔4、5〕。2005年1～12月本科在椎间盘镜METRxTM?tube系统辅助下，经椎间孔行腰椎椎体间融合及椎弓根螺钉内固定治疗退变性腰椎滑脱症17例，临床疗效满意。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组17例，男10例，女7例；年龄35～68岁，平均47.6岁。病程1～132个月，平均26个月。所有患者均有不同程度腰腿痛，腰部活动受限，单侧下肢麻木，下肢直腿抬高试验阳性以及下肢神经根受压的阳性体征。全部病例术前均行腰椎前后位、过伸过屈侧位X线检查，CT常规扫描L3～S1 3个椎间隙，5例术前行MRI检查。L4椎体滑脱11例，L5椎体滑脱6例；根据Meyerding滑脱分类：Ⅰ度滑脱10例，Ⅱ度滑脱7例。伴有L4、5椎间盘突出7例、椎管狭窄5例，L5S1椎间盘突出4例。

    1.2  手术方法

    本组病例均采用美国Sofamor Danek公司生产的腰椎后路内窥镜手术系统（METRxTM?tube）。采用连续硬膜外麻醉。

    以L4、5节段为例。患者俯卧于桥式托架上，腹部悬空，腰椎后凸，屈髋屈膝。常规消毒铺巾。C型臂X线机侧位定位L4、5节段，棘突中轴线向两侧旁开2 cm作两条纵行标志线。导针经皮刺入L4、5椎间隙水平。以穿刺导针为中点平行棘突中轴线切开皮肤和深筋膜，切口长3 cm。依次进扩张管，最后进METRxTM?tube的两个叶片，扩大深部通道，自由臂固定通道管，连接纤维光源和内镜系统。双极电凝凝固通道管内残余肌肉和软组织，显露L4、5黄韧带和L4、5上关节突根部或乳突部。X线侧位透视定位椎弓根，用开道器和穿刺器并测量螺钉长度，丝锥攻丝，钉道塞明胶海绵暂时不拧入椎弓根螺钉。切除黄韧带，椎板咬骨钳切除左侧L4大部分椎板和下关节突，切除L5部分椎板及上关节突内缘。清理黄韧带扩大神经根出孔。在硬膜囊外缘的纤维环开窗，摘除髓核，铰刀刮除骺板软骨，进扩张器测量椎间融合器大小，打入预先放入椎板颗粒骨的9号Telamon碳纤维椎间融合器,使其后缘离椎体后缘3 mm。顺事先做好的椎弓根螺钉通道拧入4.5 cm长的钛合金螺钉，上Dynalok钛板，拧紧螺帽。取出METRxTM?tube叶片及通道管。深筋膜及切口分别缝合4针。右侧重复左侧步骤。本组5例行单侧Dynalok钛板内固定及椎间融合术，12例行双侧Dynalok钛板内固定及碳纤维椎间融合器融合术。

    1.3  术后处理

    术后6 h行直腿抬高锻炼，术后当日佩戴腰围即可离床大、小便，术后3 d开始锻炼腰背肌。术后1周可以下床活动，但出院后要保证足够的康复时间，应继续平卧硬板床休息1个月,体力劳动者应更长些。定期X线片或CT检查,待确认椎间植骨骨性融合,内固定可靠方可恢复原工作。一般手术后半年可从事骑车、洗衣等轻体力劳动,避免弯腰、扛物等重体力活动,继续腰背肌主动功能锻炼。

    1.4  评价方法

    功能评估采用Oswestry 功能障碍指数问卷表〔6〕(Oswestry disability index,ODI)评分法。统计术前、术后2周、3、6个月及最近一次随访的ODI。术后3、6个月及最近一次随访摄腰椎X线片，观察椎体的融合情况及植入物是否有断裂、松动或异常活动。

    2  结  果

    17例手术顺利，术中无并发症，无中转开放手术。手术时间130～240 min,平均160 min；术中出血100～180 ml，平均120 ml；住院5～18 d，平均住院8 d。17例获得随访，时间12～24个月，平均16.2个月。ODI评分术前平均为48.3%，术后3个月平均为16.5%，术后6个月平均为14.0%，优良率97.5％。影像学未见椎弓根内固定系统松动、断裂或移位，无椎间融合器下沉，至最近随访，本组骨性融合率100％。围手术期发生椎间隙感染1例，经严格卧床休息、抗感染及支持对症处理，术后18 d血沉、白细胞总数及分类、C反应蛋白正常，疼痛减轻，可以下床行走,随访术后6个月已恢复原工作。

    典型病例：

    例1，男，50岁。慢性腰腿痛30年，间歇性跛行1年，加重1个月以L4椎体滑脱（Ⅰ度）伴继发性椎管狭窄入院。术前腰椎过伸过曲X线示腰椎生理曲度变直，L4椎体向后滑脱。L4、5椎体对应后角骨赘形成，部分形成骨桥（图1a）；CT示L4、5椎间盘向后突出，继发性椎管狭窄（图1b）。MRI示L4、5椎间隙变窄，椎间盘于T2像上信号减低且轻度后突，L4椎体轻度向后滑脱（图1c）。入院后3 d在椎间盘镜METRxTM?tube系统辅助下，经单侧椎间孔行腰椎椎体间融合及椎弓根螺钉内固定术（图1d）。

    例2，男,53岁。进行性腰痛2年伴双下肢麻木2个月余以L5S1椎间盘突出、L5椎体滑脱（Ⅰ度）入院。术前腰椎正侧位X线示:L5S1后缘线不连续,L5椎体向前滑脱（图2a）；CT示:L5S1椎间盘突出,后纵韧带钙化,双侧椎间孔受压变窄,硬膜囊轻度变形(图2b)。入院后2 d在椎间盘镜METRxTM?tube系统辅助下，经椎间孔行腰椎椎体间融合及椎弓根螺钉内固定术。术后6个月影像学检查示，内固定稳定，置钉位置满意，椎间植骨融合（图2c、d）。

    3  讨  论

    腰椎椎体间融合已被广泛用于椎间盘退变、退行性腰椎不稳、椎体滑脱、椎管狭窄广泛减压以及椎间隙感染等疾病。目前临床上最常用的是后路椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)。PLIF虽然通过单一入路就能完成后路手术和椎体间融合术，但常需要切除双侧重要的骨组织和韧带，需要一定程度的牵拉神经，有导致神经根损伤、硬膜损伤、硬膜外瘢痕形成的潜在可能，也使得PLIF技术只适用于L3节段以下。经椎间孔入路最早用于椎间盘切除，Harms等通过改进用于椎体间融合。相对于PLIF手术，TLIF通过单侧后外侧的椎间孔入路进入椎间隙而提供双侧的前柱支撑，保护了前纵韧带和大部分的后纵韧带，而这些韧带结构能提供压紧植骨的张力带作用和防止植骨的退出；经椎间孔入路进入椎间隙，术中无需太多牵拉硬膜和神经根，降低了神经根损伤、马尾神经损伤、硬膜损伤的可能性，减少了硬膜外瘢痕黏连的形成及因分离牵拉硬膜引起的术中出血；TLIF从单侧完成椎间盘切除、植骨融合、融合器植入、减少了手术时间和术中出血；同时单侧入路，保留了对侧椎板和小关节，增加了植骨面，可以作脊柱的360°融合，从而增加融合率；棘突上、棘突间韧带的保留，使腰椎后部张力带结构完整，加快和提高了患者的康复能力和时间。

    图1a腰椎过伸过曲X线示腰椎生理曲度变直，L4椎体向后滑脱。L4、5椎体对应后角骨赘形成，部分形成骨桥  图1bCT示L4、5椎间盘向后突出，继发性椎管狭窄  图1cMRI示L4、5椎间隙变窄，椎间盘于T2像上信号减低且轻度后突，L4椎体轻度向后滑脱  图1d经单侧椎间孔行腰椎椎体间融合及椎弓根螺钉内固定术后  图2aL5S1后缘线不连续,L5椎体向前滑脱  图2bL5S1椎间盘突出,后纵韧带钙化,双侧椎间孔受压变窄,硬膜囊轻度变形  图2c、d术后6个月影像学检查示，内固定稳定，置钉位置满意，椎间植骨融合

    临床实践表明，开放的后路腰椎椎间融合术需要广泛的组织剥离及长时间的牵引，手术创伤大，出血多，易致软组织和椎旁肌肉损伤，椎旁肌肉的损伤及病理改变是腰椎手术后腰部力量减弱及慢性腰痛发生的主要原因。随着脊柱内镜及影像技术的不断，微创脊柱外科已越来越受到患者的欢迎和医生的青睐。通过使用METRxTM?tube系统，小切口内镜下完成腰椎椎体间融合已应用于临床，Schwender 等〔4〕通过对49例患者施行微创下TLIF手术,结果显示微创手术降低了失血量，减轻了术后疼痛并缩短了住院时间,通过最少18个月随访,所有病例放射学检查椎间均融合。作者认为,相对于开放手术,内窥镜下经椎间孔入路椎体间融合术是一种安全有效的方法。

    由于该手术入路是经过肌肉扩张，肌肉并不从棘突及椎板上剥离，手术创伤小，出血很少。本组17例患者术中出血量平均120 ml,术中均未输血。术后全身及局部反应轻，16例患者症状得到缓解，平均住院8 d。真正体现了微创脊柱手术创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快等优点。

    内镜下经椎间孔入路椎体间融合术和其他微创脊柱手术一样，也有一个学习曲线，手术医生应熟悉脊柱周围的三维解剖，术中注意寻找标志点，通过标志点了解周围的重要组织及器官位置。本组第1例手术时间4 h，术中透视41次，后期病例随着经验积累和手术技术的提高，手术时间基本稳定在160 min左右，透视次数明显减少。和传统手术相比，内镜下经椎间孔入路椎体间融合术仍费时、费力、技术要求高且术者过量接触X线。就患者而言，在减少医源性损伤和保证手术效果的前提下，微创技术可以减少创伤和出血、减少异体输血、减轻术后疼痛、加快患者康复、缩短住院时间和卧床时间、降低医疗费用。微创TLIF技术是传统经椎间孔入路椎体间融合术与内镜技术结合的一种崭新的术式，作者也在不断学习和探索。作者认为内镜下手术，切口小，出血少，并发症少，早期临床效果良好。由于本组例数较少，随访时间短，内镜下TLIF手术技术和疗效还有待大样本资料验证。

【】
  〔1〕 Moskowitz A.Transforaminal lumbar interbody fusion［J］.Orthop Clin North Am，2002，33:359?366.

〔2〕 Rosenberg WS,Mummaneni PV.Transforaminal lumbar interbody fusion:technique,complications,and early results［J］.Neurosurgery，2001， 48(3):569?574.

〔3〕 陈之白，周良安，王义生，等.腰椎滑脱症的回顾与治疗新进展［J］.矫形外科杂志，2006，14（3）：167?169.

〔4〕 Foley KT,Holly LT,Schwender JD.Minimally invasive lumbar fusion［J］.Spine，2003，28（15）:26?35.

〔5〕 Schwender JD,Holly LT,Rouben DP,et al.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) technical feasibility and initial results［J］.J Spinal Disord Tech,2005,18(1):1?6.

〔6〕 Firbank J,Pynsent P.The Oswestry disability index［J］.Spine,2000,25:2940?2953.