晚期股骨头坏死的人工关节置换术
作者：史振才 李子荣 张念非 孙伟 介国斌
【关键词】 骨坏死
摘 要：［目的］探讨晚期股骨头坏死患者髋关节置换术的选择方法及其临床结果。［方法］对本科于1985年5月~2003年12月行髋关节置换术的119例(138髋)股骨头坏死患者进行了随访。使用人工双极股骨头置换术及THA晚期股骨头坏死者分别为29例(31髋)，90例(107髋)。所有手术均采用后外侧入路。［结果］早期使用的国产骨水泥人工双极股骨头假体，867％的股骨柄假体出现松动。全骨水泥THA，50％髋出现了髋臼杯假体松动，625％髋股骨柄假体松动，25％髋行全髋人工关节翻修术。混合型(Hybrid)THA，未出现髋臼杯及股骨柄假体的松动。非骨水泥THA，除1例外无髋臼杯及股骨柄假体松动或下沉。［结论］使用人工双极股骨头置换术治疗晚期股骨头坏死应慎重选择，可适用于老年、日常活动量小的患者；而对于年轻患者，非骨水泥型THA为最佳选择；对于股骨侧出现骨质疏松或不适合使用生物固定型股骨柄假体的患者，混合型(Hybrid)THA同样可以获得满意疗效；全骨水泥型THA应很少使用。
关键词：股骨头； 骨坏死； 关节置换术； 人工假体
Abstract：［Objective］To explore the methods and clinical results of artificial joint replacement for patients with late osteonecrosis of the femoral head［Method］A total of 119 patients(138 hips）who underwent replacement of hip joint from May 1985 to Dec2003 were followed upThere were 29 patients(31 hips）and 90 patients(107 hips）using bipolar and total hip arthroplasty(THA）respectively［Result］In cases with cemented bipolar replacement,loosening occurred in 867 percent of femoral componentsIn cemented THA,loosening occurred in 50 percent of socket and 625 percent of femoral componentsWhile no loosening of socket and femoral components appeared in all hybrid THA and in noncemented THA except one［Conclusion］It must be careful to treat patients with late osteonecrosis of the femoral head using bipolar replacement and only for the old patients with less activitiesCementless THA is of choice for younger patientsGood results can be obtained by hybrid THA for patients with osteoporosis or for whom biologically fixed femoral component can not be usedAll cemented THA should rarely used now
Key words：Femoral head; Osteonecrosis; Arthroplasty; Prosthesis
股骨头坏死多累及青壮年，致残率高，如未经有效治疗，85％的患者在2 a内需行人工关节置换术。因髋关节置换术后合并的并发症往往影响了其长期疗效，临床骨科医师在选择采用何种术式时应谨慎。本文通过比较本科对晚期股骨头坏死患者不同时期，采用不同方法的髋关节置换术及其临床结果，探讨如何选择最佳的手术方法。
1 资料与方法
11 一般资料
本科于1985年5月~2003年12月共行髋关节置换术390例(431髋)，对其中119例(138髋)股骨头坏死的患者进行了随访，男性77例，女性42例。年龄平均501岁(26～74岁)，从发现股骨头坏死病变至接受手术的时间平均为287个月(1~132个月)，其中激素性骨坏死65例，酒精性骨坏死21例，创伤性骨坏死28例，特发性骨坏死4例。ARCO分期Ⅲ期15髋，Ⅳ期123髋。BMI平均为246(184～331)，平均随访时间71(10~185)a。
使用人工双极股骨头置换术治疗晚期股骨头坏死29例(31髋)，其中右侧12例，左侧15例，双侧2例。术中使用国产骨水泥假体14例(15髋)，非骨水泥假体15例(16髋)，其产假体3髋，进口假体13髋。平均随访时间126(57～185)a。
使用人工全髋关节置换术治疗晚期股骨头坏死90例(107髋)，右侧24例，左侧49例，双侧17例。髋臼杯及股骨柄均为骨水泥假体的7例(8髋)，平均随访时间为124(17～162)a；混合型(Hybrid)8例(10髋)，平均随访时间为24(21～27)a；非骨水泥假体75例(89髋)，平均随访时间为38(10～75)a。
本组病例中，2例在行关节置换术前及术后继续使用口服激素，均实施非骨水泥全髋人工关节置换术。1例患者右侧髋关节行人工全髋关节置换术(ARCO分期为Ⅳ期)，左侧髋关节于3周后行人工双极股骨头置换术(ARCO分期为Ⅲ期)。
所有手术均采用后外侧入路。
12 X线片及人工关节置换术后髋关节功能评定
分别于人工髋关节置换术后3个月、05 a、1 a拍摄X线片，以后要求患者尽可能每年拍摄1次X线片(随访时或邮寄)。髋臼杯或股骨柄假体与骨质界面出现伪足即定为假体松动。并于近期随访时通过Harris评分进行髋关节功能评定，与术前进行比较。
2 结 果
本组14例(15髋)使用国产骨水泥人工双极股骨头假体中，12例(13髋，867％)股骨柄假体与骨质界面出现伪足，确定为假体松动，其中10例(10髋，667％)假体下沉。在出现股骨柄假体下沉的病例中，3例(3髋，20％)进行了全髋人工关节翻修术，其余患者因无症状或症状轻微未行翻修术。15例(16髋)使用非骨水泥人工双极股骨头假体中，1例(1髋，63％)于术后2个月即出现髋关节疼痛，导致行走困难，1 a后进行了全髋人工关节翻修术，术中见髋臼软骨已严重磨损。其余病例近期随访时发现5例(5髋，313％)股骨柄假体与骨质界面出现伪足，确定为假体松动，无假体下沉，这些患者因无症状或症状较轻微勿需行髋关节翻修术(图1)。
7例(8髋)髋臼杯及股骨柄均为骨水泥假体实施THA的患者，出现髋臼杯假体松动的4例(4髋，50％)，股骨柄松动的5例(5髋，625％)，其中2例(2髋，25％)均出现髋臼杯及股骨柄假体松动的行全髋人工关节翻修术，其余患者因无症状或症状轻微未行翻修术。8例(10髋)使用混合型(Hybrid)假体的患者，无1例出现髋臼杯及股骨柄假体的松动。75例(89髋)使用非骨水泥假体实施人工全髋关节置换术的患者，1例(1髋)因术中植入股骨柄假体较小，术后3 a随访时发现股骨柄假体远端与骨质的界面出现伪足，假体松动，且假体移位于轻度外翻位(图2)，未发生假体下沉，但患者无任何不适症状，无需行翻修术。其余患者无髋臼杯及股骨柄假体松动或下沉。
本组患者术后髋关节功能评定结果，使用国产骨水泥人工双极股骨头置换术的患者，术前Harris评分平均为443分，术后2 a 5例(5髋，30％)出现腹股沟区疼痛，Harris评分平均为846分，近期随访时Harris评分平均为721分。使用非骨水泥人工双极股骨头置换术的患者，术前Harris评分平均为416分，术后2 a 6例(6髋，375％)出现腹股沟区疼痛，Harris评分平均为854分，近期随访时Harris评分平均为788分。使用髋臼杯及股骨柄假体均为骨水泥型实施人工全髋关节置换术的患者，术前Harris评分平均为377分，术后Harris评分平均为709分。使用混合型(Hybrid)假体的患者，术前Harris评分平均为437分，患者中无1例有腹股沟区疼痛，近期随访时Harris评分平均为962分。使用非骨水泥假体实施人工全髋关节置换术的患者，术前Harris评分平均为507分，2例(2髋，22％)出现大腿近段疼痛，但对日常生活无影响，近期随访时Harris评分平均为967分。
本组2例术后继续服用激素的患者，髋臼杯及股骨柄假体未出现松动或下沉。1例双侧分别实施人工双极股骨头置换术和人工全髋关节置换术的患者，假体无松动或下沉，髋关节功能良好。
3 讨 论
股骨头坏死是一种难治性疾病，大多数累及20～50岁青壮年，特别是非创伤性股骨头坏死患者，而在年轻患者股骨颈骨折中发生股骨头坏死的几率也较年老患者明显增高。一旦股骨头坏死病情进展到股骨头出现塌陷，保守的治疗方法很难获得满意疗效，需行髋关节置换术。而手术方式多样，包括：股骨头置换术及全髋人工关节置换术等，使用骨水泥固定或生物整合固定。但由于此类人群患者关节置换术后日常活动量大，且可能出现局部骨质差，势必影响髋关节置换术的长期疗效，且各家报道不一。
31 关于人工双极股骨头置换术晚期股骨头坏死
人工双极股骨头置换术较全髋人工关节置换术手术简单，技术水平要求较低，创伤较小。Chan〔1〕比较了28例双侧股骨头坏死患者，一侧(Ficat分期Ⅲ期)行人工双极股骨头置换术，另一侧(Ficat分期Ⅳ期)行全髋人工关节置换术，均采用非骨水泥生物固定，经过平均64 a的随访，在假体松动、移位，骨溶解的发生，翻修率及患者满意度等方面无显著性差别，认为生物固定型人工双极股骨头置换术是治疗晚期股骨头坏死的一种选择。本组1例此类患者，经过近6 a的随访，疗效满意。但其他患者经过平均126 a的随访，假体松动率高，骨水泥型假体为867％，667％出现假体下沉，20％进行了全髋人工关节翻修术；非骨水泥型假体松动率为313％。可能由于早期多使用国产假体，且骨水泥技术落后，影响了人工双极股骨头置换术的长期疗效。根据本组病例的结果，使用人工双极股骨头置换术治疗晚期股骨头坏死应慎重，特别是对年轻患者，且术后易出现腹股沟区疼痛并发症。
32 全骨水泥人工全髋关节置换术
全骨水泥人工全髋关节置换术治疗晚期股骨头坏死应慎用，特别是对年轻患者(年龄小于50岁)，失败率高〔2〕，且给翻修手术带来很大不便，只适用于年老骨质疏松患者。本组此类病例绝大多数为早期病例，骨水泥技术落后，长期随访假体松动率高，髋臼杯假体为50％，股骨柄假体为625％。
33 混合型(Hybrid)人工全髋关节置换术
混合型(Hybrid)人工全髋关节置换术为股骨侧采用骨水泥型假体，而髋臼杯使用生物固定型假体。治疗晚期股骨头坏死适用于股骨侧骨质疏松及股骨侧形状不适合使用生物固定型假体患者，疗效肯定。Berger〔3〕和Goldberg〔4〕分别了139例(150髋)和120例(125髋)实施混合型(Hybrid)人工全髋关节置换术的患者，经过了平均103个月及86 a的随访，股骨柄假体松动率分别为13％和16％，髋臼杯假体松动率分别为13％和4％，均获得了满意的临床疗效。Kim〔5〕对55例双侧股骨头坏死患者经过平均93 a的随访，平均年龄473岁，一侧使用骨水泥型股骨柄假体，另一侧为非骨水泥型股骨柄假体，髋臼杯均为非骨水泥型，认为随着骨水泥技术的提高及骨水泥股骨柄假体设计的改良，无1例出现假体的无菌性松动，两种假体均获得了长期满意的临床结果。本组8例(10髋)使用混合型(Hybrid)假体的患者，经过平均24 a的随访，无1例出现髋臼杯及股骨柄假体的松动。
34 非骨水泥人工全髋关节置换术
随着人工生物材料的及全髋关节置换术手术技术的进步，非骨水泥人工全髋关节置换术越来越普及，且同样适用于晚期股骨头坏死患者。虽然少数作者认为股骨头坏死患者年纪较轻，日常活动量大且可能出现局部骨质欠佳，采用非骨水泥人工全髋关节置换术后长期疗效不佳，但多数学者经过较长期的随访获得了满意的临床疗效〔6~10〕。本组病例经过平均38(10～75)a中、短期随访，1例患者因植入了较小号股骨柄假体出现了假体松动和移位，但无不适症状。其余患者未出现假体的松动和下沉，临床结果均满意。
综上所述，人工双极股骨头置换术治疗晚期股骨头坏死应慎重选择，可适用于老年、日常活动量小的患者；对于年轻患者，非骨水泥全髋人工关节置换术为最佳选择；对于股骨侧出现骨质疏松或不适合使用生物固定型假体的患者，混合型(Hybrid)人工全髋关节置换术同样可以获得满意疗效；全骨水泥型全髋人工关节置换术应很少应用。
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