习惯性髌骨脱位的手术治疗
作者： 路闯 袁宏伟 陈向荣 代振动
【关键词】 挛缩
习惯性髌骨脱位尚无有效的方法，病程越长，引起的损害就越严重，本文结合相关对习惯性髌骨脱位的手术治疗综述如下。
Arnbjornsson等〔1〕对29例双侧复发性髌骨脱位选择手术与非手术两种治疗进行比较，随访结果表明手术组近期效果明显优于非手术组，但远期效果差别不大。Nikku等〔2〕对125例大宗病例进行随访期2 a的效果分析，结论是髌骨脱位或半脱位的再发率手术组并非低于非手术治疗组。Maehppa等〔3〕对75例手术病人进行6~24 a远期随访观察，累积复发脱位率达到50％，其中一半以上(22／37)是2 a以后发生。Harilainen等〔4〕文献报道的复发率是：术后1 a 2％，65 a增加至17％，认为术后远期脱位率明显上升。
自1888年Roux首次使用髌韧带移位螺丝钉固定术以来，目前已有100余种手术方法治疗髌骨脱位。但是尚没有哪种术式能得到骨科医生的广泛认同。当前开展的手术主要分为3类：（1）通过筋膜、肌腱和肌肉组织的转移作用调整髌骨近侧力线手术，包括股内侧肌止点移位术、缝匠肌移位术、伸膝装置延长术；（2）肌腱成形和髌腱止点重建调整髌骨与股骨远端力线的静力稳定手术，包括半腱肌移位术、RouxGoldthwait手术、髌韧带止点移位术(Hauser法)；（3）上述远近端力线调整和肌腱成形的组合手术。近端重排手术效果最佳，髌股角的改善、复发率、关节疼痛、肿胀、髌骨关节弹响等优于远端重排手术，与远近端联合手术效果相近〔5~6〕。
由于对手术治疗方法效果评价不一，在术式的选择方面还存在不同认识。目前临床上经常应用的术式可分为两大类：软组织手术和骨性手术。
1 膝关节外侧筋膜支持带松解术
松解外侧挛缩的结构，包括髌骨外侧支持带以及股外侧肌下端附着点，挛缩严重者应将关节滑膜层一并切开〔7〕。单纯外侧松解术，对维系髌骨稳定性满意率在30％~100％之间〔8~10〕。该术式随时间的延长，疗效逐渐降低，而且不适用于伸肌发育不良者〔5〕。
2 内侧关节囊紧缩术
将内侧关节囊充分切开，向下至髌韧带，上至股内侧肌止点与股中间肌交界处，将切开的关节囊及支持带两边紧缩缝合。
3 Campbell术
膝内侧切取一条约10 cm×15 cm的关节囊组织条，远端切断并翻上且卷成筋膜束筒状，然后将游离端从股四头肌腱的通道自内向外拉出并由肌腱前方折返到内侧缝合于内收肌止点处。适用于年龄小、脱位轻、骨发育异常较轻、Q角无明显增大的病人。但由于复发率高，很少单独使用。国内学者更倾向于用切除的内侧关节囊修补外侧关节囊缺损〔7,11〕。
近来膝关节镜在髌骨损伤方面得到越来越多的应用。使用关节镜做内侧副韧带修补和外侧副韧带松解，对关节内的软骨骨折块的复位和摘除治疗已有大量报道〔12〕。吴海山报道，对于髌骨脱位、半脱位优良率仅40％，且无论Q角或X线片测量值均无明显改善〔13〕。Danday DJ则认为关节镜下内侧紧缩、外侧松解关节囊，与开放手术等效，关节镜下同时可以彻底检查关节面和关节内的结构，若无广泛韧带松弛和膝关节发育异常者，关节镜下外侧松解、内侧紧缩关节囊为首选〔14〕。
4 股内侧肌止点髌前移位术
顺股四头肌纤维方向分离内侧肌，游离后将股内侧肌腹拉向髌前盖于髌骨上方与骨膜缝合，远端缝合于髌骨外下缘。夏亚一〔15〕应用该术式治疗12例(16膝)，平均随访13 a，优良率875％。如果术前股内侧肌已经明显萎缩，移位后容易发生再脱位〔16〕。
5 缝匠肌移位术
游离缝匠肌下1／3段，止点不切断移至髌前固定增进一个动力性髌韧带和增加股内侧肌力量，加强髌骨向内的可变拉应力，使Q角变小，恢复髌骨稳定〔17〕。
6 GaleazziBaker术
将半腱肌在止点处切断，将其肌腱向下、向外上方斜行通过髌骨隧道，拉紧后反折缝合，既有静力性限制髌骨外移，还有肌肉收缩动力性拉髌骨向内的作用，特别适用于骨骺未闭的年轻病人〔11〕。徐莘香用改良GaleazziBaker术治疗复发性髌骨脱位，将半腱肌腱距止点12~15 cm处切断，近端穿过髌骨横行隧道，固定于股内收肌结节隧道，膝外翻大于15°者同时行髁上截骨术，治疗11例病人，平均随访5 a 2个月，优良率100％〔17〕。安福用改良GaleazziBaker术治疗复发性髌骨脱位18例病人，平均随访3 a，优良率8334％〔19〕。Gomes JL在GaleazziBaker半腱肌移位术的基础上，用聚酯纤维带穿过髌骨中线骨性通道，固定在内侧髁，对30例病人随访39个月，优良率833％。该方法具有创伤小、恢复快的优点〔20〕。
7 RouxGoldthwait术
将髌韧带纵行切开，外侧部1／2从胫骨结节上剥离，拉向内侧，缝合于内侧缝匠肌的止点鹅足部，改变髌骨远端力线减小Q角，增加髌骨稳定性。Chavez J对36膝随访16 a，客观评价优良率778％、主观评价优良率639％，复发率为361％〔21〕。Marcacci M对16例双膝习惯性脱位病人，一侧应用RouxGoldthwait手术治疗，另一侧保守治疗，随访30 a，手术组及保守治疗组在临床表现与影像学结果上没有显著差异。分析原因是因为针对不同病因、病理的髌骨脱位无明确的手术术式所致，并不能说该术式治疗髌骨脱位是无效的〔22〕。适用于没有髁发育不良的病例，单纯应用效果不好，联合其它术式效果好。因为降低了髌腱的强度，最好不应用于肌肉发达，运动较多的年轻病人，以免发生髌腱断裂。
8 伸膝装置延长术
伸膝装置挛缩、变短是复发性髌骨脱位的重要病理改变之一，以往手术复发率高、膝关节功能障碍，及髌股关节骨关节炎的发生，均与伸膝装置挛缩有关。深部游离股四头肌腱并将其由内上至外下斜行切断，斜面下缘达髌骨外上缘，反复屈伸膝关节，估量股四头肌腱延长的合适长度，确立后屈膝50°下，缝合股四头肌腱，对Q角较大的成人，凿下髌韧带15 cm×15 cm带蒂骨块，于胫骨结节内上方1~2 cm处凿下同样大小的骨块，两骨块互换，植入固定。田禾〔23〕首先报道24例(27膝)，均有外髁发育小而浅平，髌骨较健侧小，27膝均采用股四头肌腱延长，10例膝外翻较大的成年人同时做胫骨结节内上移位，随访38个月，优良率100％。张毓洲〔24〕结合综合成形治疗19例，随访15~8 a，优良率947％。Gao GX对41例先天性髌骨脱位患者行股直肌延长术同时加外侧筋膜支持带松解、内侧关节囊紧缩和RouxGoldthwait术式，优良率878％〔25〕。
9 髌韧带止点移位术(Hauser法)
将髌韧带在胫骨结节上的止点连同骨皮质向远端内侧移位固定。这是目前临床上应用最广泛的控制髌骨脱位的方法，适用于髌骨脱位易复位、复位后伸屈不受影响的胫骨结节已发育的青年。对外侧髌骨不稳、伸膝装置力线明显异常、Q角过大(大于20°或者接近20°)及外侧支持带松解与内侧紧缩术失败者，效果肯定〔11、25〕。对高位髌骨造成的髌骨脱位效果亦良好〔26〕。移位再固定胫骨结节后，测量Q角应小于15°，大于10°。此术式不主张应用于胫骨近端骨骺未闭的青少年，以免产生低位髌骨或膝反张等不良反应。Barbari S认为Hauser手术可很好地解决髌骨稳定性，但将近一半患者还有疼痛，21％病人术后活动范围减少〔27〕。Hampson对35例病人平均随访16 a，结果70％有骨性关节炎变化〔28〕。为避免加大髌股关节压力，近来采用ElmslieTrillat手术，同时内移垫高胫骨结节，能改善异常髌股角，手术创伤小，对合并骨关节炎效果满意〔29〕，但对于年纪较大或者有严重软骨软化的病人效果差〔30〕。韩永台应用胫骨结节“钮扣法”移位治疗21例(26膝)，平均随访45 a，优良率731％〔31〕。
10 股骨下端截骨术
对股骨下端内旋、膝外翻以及股骨外髁发育不良的病人也曾有人做股骨髁上截骨及股骨外髁抬高术〔15〕。该术式复杂，创伤大，术后由于髌骨与股骨髁的适应性下降，所以远期效果不佳，近年罕见报道。
11 髌骨切除和股四头肌修补术
适用于先天性髌骨脱位、髌骨与股骨外髁明显畸形、骨性关节炎、膝关节功能严重障碍、任何髌骨复位的手术难以达到预期效果的病人。术后患肢肌力稍弱，但膝关节稳定，患者仍感满意。
12 联合手术
以上介绍治疗髌骨脱位的术式繁多，任何一个单一术式均不能达到髌骨内外侧动力性平衡的目的，术后容易复发。应针对不同的病因，根据患者的年龄、脱位时间的长短和畸形的程度及局部的因素，采取数种手术联合应用。
外侧广泛组织松解和内侧关节囊紧缩术是所有联合术式的基本术式。同时采用筋膜束穿过股四头肌、半腱肌移位、股内侧肌内移及髌韧带外侧半移位(＜15岁)或髌韧带止点内移(＞15岁)联合应用，这样在引起脱位的动力力线上从上到下既有向内侧牵拉的动力因素，又有轴向改变使Q角减小，从而使股四头肌腱、髌骨、髌韧带呈直线，使得关节在屈伸时，向外侧牵拉髌骨的因素大为减小，防止脱位复发。近年认为在这些软组织因素中半腱肌因素较筋膜条和股内侧肌更具静力限制外移和动力内侧牵拉的作用。陈建军报告18例(20膝)，15例获随访，优良率667％〔32〕。毛良军报告46例(55膝)，1 a以上随访，优良率848％〔33〕。
髌骨习惯性脱位手术方式选择原则上应根据不同年龄、不稳定程度、不同的病理因素选择不同的方法。但无论采用何种手术方法，术后屈曲膝关节至90°过程中髌骨应不再向外滑脱，而且膝关节屈曲范围不受限制。手术目的的核心是改善髌骨力线，重建伸膝装置。膝关节外侧筋膜支持带松解术和内侧关节囊紧缩术是各种联合手术的基本术式，对于胫骨近端骨骺未闭的患者行RouxGoldthwait术式或其他软组织手术，对于胫骨近端骨骺已闭的患者行髌韧带止点移位术，临床满意率较高。
习惯性髌骨脱位手术效果通常按优、良、一般、差4级和髌骨再脱位率评价。报道〔4、34〕优良率在50％～100％，再脱位率0%～17％，骨软骨骨折或游离体发生率22％～100％，髌骨脱位的前置病理因素占20％～80％，手术并发症包括伤口深浅感染、深静脉血栓和膝关节伸屈受限等。然而，临床手术效果的评价还应考虑到以下一些因素：（1）由于髌骨手术方法的不一致性，各术式之间效果差异在所难免；（2）各作者之间目前对手术指征的把握没有统一的尺度；（3）髌股关节和周围结构本身存在着不同的潜在因素；（4）膝关节本身的生理性退变也可导致最终疗效分析的偏差。
文献：
〔1〕 Arnbjornsson A,Egund N,Rydling O,et al.The natural history and recurrent dislocation of the patella［J］.J Bone Joint Surg(Br),1992,74(1):40.
〔2〕 Nikuu R,Nietosvaara Y,Kallio PE,et al.Operative versus losed treatment of primary dislocation of the patella:similar 2years results in 125 randomizied patients［J］.Acta Orthop Scand,1997,68:149.
〔3〕 Maephaa H,Huhtala H,Lehto MUK.Recurrence after patella dislocati on:redisolcation in 37/75 patients followed for 624 years［J］.Acta Orthop Scand,1997,68:424.
〔4〕 Harilainen A,Sandelin J.Prospectiv longterm results of operative treatment in primary dislocation of the patella,knee surg,sports traumatol［J］.Arthroscopy,1993,1:100.
〔5〕 Scuderi G,Cuomo F,Scott WN.Lateral release and proximal realignment for patella subluxation and dislocation:a long term followup［J］.J Bone Joint Surg(Am),1988,70(1):856867.
〔6〕 Agliettip.Surgical treatment of recurrent dislocation of the patella［J］.Clin Orthorp,1994,308:817.
〔7〕 侯新安，苏天福，孙文喜，等.习惯性髌骨脱位46例手术分析［J］.矫形外科杂志，1995，2(3)：215.
〔8〕 Betz RR,Magill JT,Lonergan RP.The percutaneous lateral rentinacular release［J］.Am J Sports Med,1987,15:477482.
〔9〕 Christensen F,Soballe K,Snerum L.Treatment of chondromalacia patella by lateral rentinacular realase of patella［J］.Clin Orthorp,1988,234:145147.
〔10〕 Ogilive Harris DJ,Jackson RW.The arthoscopic treatment of chondromalacia patella［J］.J BoneJoint Surg(Br),1984,66(2):660665.
〔11〕 王吉波，张守亮，石宗义，等.习惯性髌骨脱位矫治术的改进［J］.中国矫形外科杂志，1995，2(3)：179280.
〔12〕 Dainer RD,Barrack RL,Buckley SL,et al.Arthroscopic treatment of acute patella dislocation.［J］.Arhroscopy,1998,4:267.
〔13〕 吴海山，徐青镭.关节镜下支持带松解髌股关节紊乱的评价［J］.中国矫形外科杂志，1995，2(3)：148149.
〔14〕 Dandy DJ,Desai SS.The results of arthroscopic lateral release of the extensor mechanism for recurrent dislocation of the patella after 8 years［J］.Arhroscopy,1994,10:540545.
〔15〕 夏亚一，孙正义.改良上砌法治疗髌骨脱位、半脱位12例报告［J］.中国微创外科杂志，2003，3(4)：346.
〔16〕 崔甲荣.习惯性髌骨脱位的手术治疗［J］.中华骨科杂志，1981，1(1)：156159.
〔17〕 陈秋生，陈霞，朱菁，等.改良髌骨半脱位的治疗方法［J］.中国矫形外科杂志，1999，6(4)：315316.
〔18〕 徐莘香.改良GaleazziBaker术治疗复发性髌骨脱位［J］.中华骨科杂志，1994，14(6)：357359.
〔19〕 安福，柳永明，柳直，等.改良GaleazziBaker手术治疗复发性髌骨脱位18例［J］.甘肃中医学院学报，2004，21(2)：3031.
〔20〕 Gomes JL.Medial patella femoral ligament reconstruction for recurrent dislocation of the patella:a preliminary report［J］.Arthroscopy,1992,8:335342.
〔21〕 Chavez J,Rodriguez M,Romero J.Current aspect of surgical management of patella dislocation in the growth period with special reference to Goldthwait surgery［J］.Z Orthop Ihre Grenzgeb,1998,136:3034.
〔22〕 Marcacci M,Zaffagnini S,Iacono F,et al.Results in the treatment of recurrent dislocation of the patella after 30years followup［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthroscope,1995,3:163166.
〔23〕 田禾，塔依尔，乔若愚.伸膝装置延长治疗复发性髌骨脱位［J］.中华骨科杂志，1995，15(8)：516517.
〔24〕 张毓洲，王义生，王利民,等.伸膝装置延长结合综合成形治疗习惯性髌骨脱位［J］.中华小儿外科杂志，2003，24(4)：375.
〔25〕 Gao GX,Lee EH,Bose K.Surgical man agement of congenital and habitual dislocation of the patella［J］.J Pediatry Orthop,1990,10:225260.
〔26〕 Simmons E Jr,Cameron JC.Patella alta and recurrent dislocation of the patella［J］.Clin Orthorp,1992,274:265269.
〔27〕 Barbari S,Raugstad TS,Lichtenberg N,et al.The Hauser operation for patella dislocation 332 years results in 63 knees［J］.Acta Orthop Scand,1990,61:3235.
〔28〕 Hampson WGJ.Late results of the tibial tubercle for recurrent dislocation of the patella［J］.J Bone Joint Surg(Br),1975,57:209215.
〔29〕 Shelbourne KD,Porter DA,Rozzi W.Use of a modified ElmslieTrillat at procedure to improve abnormal patella congruence angle［J］.Am J Sports Med,1994,22:318323.
〔30〕 Kruger T,Birke A,Decker T,et al.Results of the Elmsli Trillat at procedure in cases of patella(sub）luxation relates to chondral pathology［J］.Unfallchirurg,1999,102:700707.
〔31〕 韩永台，李欣，扈文海,等.胫骨结节“钮扣法”移位术治疗习惯性髌骨脱位［J］.中国矫形外科杂志，1999，6(12)：908909.
〔32〕 陈建军，李超，代群.联合手术治疗髌骨脱位(附18例报告)［J］.中国矫形外科杂志，1998，5(4)：339340.
〔33〕 毛良军.综合肌力平衡手术治疗髌骨脱位［J］.实用骨科杂志，1999，5(2)：9495.
〔34〕 Savarase A,Lunghi E.Traumatic dislocations of the patella:problems related to treatment［J］.Chi Organi Mor,1990,75:51.
