空心钉结合张力带内固定治疗髌骨横行骨折

　　摘要：［目的］探讨空心拉力螺钉张力带钢丝内固定髌骨骨折的优缺点、手术适应证。［方法］回顾性分析本院近4年以来41例髌骨骨折患者，其中10例髌骨横行骨折患者采用AO空心钉＋张力带钢丝内固定治疗。［结果］经6月～3a随访10例患者骨折均愈合，其中：优7例，良2例，可1例。［结论］空心拉力螺钉张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折疗效可靠，固定牢靠；其成本低于镍钛记忆合金聚髌器，但高于克氏针张力带钢丝；固定强度在所有方法中最强，但2枚空心钉吃骨量大，不适合于严重粉碎性髌骨骨折，其最佳手术适应证为髌骨横行骨折。

　　关键词：髌骨骨折；内固定；空心拉力螺钉张力带钢丝

　　张力带钢丝内固定是目前固定髌骨骨折的主流方法，其疗效确切，长期以来在髌骨骨折固定中被普遍采用，近几年亦有报告采用记忆合金聚髌器、空心拉力螺钉张力带钢丝、关节镜辅助下闭合经皮螺钉内固定、X线监视下闭合复位穿针外固定、可吸收内固定材料等方法固定髌骨骨折［1］。各种髌骨骨折固定方法各有利弊、各有其不同适应证。为了提高疗效，应根据患者不同情况采取不同方法。本院调研了空心拉力螺钉张力带钢丝内固定髌骨骨折的特点，近4年采用该方法固定治疗10例髌骨横行骨折，取得较好疗效。现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组10例，男6例，女4例，年龄19～50岁，损伤原因：跌跪伤4例，车祸致伤1例，坠落伤2例，刀砍伤3例，均为髌骨横行骨折，除了4例开放性骨折急诊行清创、复位、内固定手术，其余均在伤后3～7d待局部肿胀消退后限期手术，行切开复位、空心拉力螺钉张力带钢丝内固定。表1 AO空心拉力螺钉＋张力带钢丝治疗横行髌骨骨折的疗效（略）

　　1.2 手术方法

　　本组10例均采用硬膜外腔阻滞麻醉，闭合骨折均采用髌前正中纵切口，显露骨折端，自近折端骨折面逆行平行钻入2根直径2mm的克氏针，自股四头肌肌腱两侧穿出，克氏针侧位观位于髌骨髓腔中央，正位观位于中外或中内1／3处。将骨折复位后用骨折复位钳临时固定，再将克氏针顺行穿入远折端，自髌腱两侧穿出，将2枚合适长度的直径4mm AO空心拉力螺钉顺克氏针拧入，拔除克氏针导针，双股钢丝穿过空心钉后于髌前呈横向“8”字形交叉，于空心钉尾部拧紧固定。

　　1.3 术后处理

　　不作外固定，术后当天足趾、踝关节屈伸，次数越多越好；术后24h开始股四头肌收缩锻炼，踝关节抗阻力屈伸练习、膝关节CPM锻炼；术后5d躺在床上或坐在床缘进行膝关节主动屈伸练习；1周后直腿抬高练习、可以完成直腿抬高动作后即可扶拐下床不负重活动，2周后膝关节屈曲超过90°，一般4～6周可逐步负重。

　　2 结果

　　本组病例随访6个月～3年，根据胥少汀等制定的疗效标准，治疗效果按骨折复位，骨折愈合，膝关节活动，行走功能等方面评价：10例横行骨折患者优7例，良2例，可1例。手术过程均顺利，按计划完成骨折复位固定。有2例术前X线片为横行骨折，术中发现为粉碎性骨折后改为AO张力带钢丝内固定，故未统计在本组病例中。

　　典型病例：患者男性，48岁，因左膝部刀砍伤后疼痛、不能活动3h。于2003年9月8日急诊在当地行清创、克氏针张力带内固定术(图1)；术后2个月钢丝滑脱、内固定失效，骨折再次移位(图2)，遂再次行切开复位空心钉＋张力带内固定术(图3)。术后按以上康复锻炼方案早期功能锻炼，现患者功能恢复良好。

　　3 讨论

　　3.1 空心拉力螺钉张力带钢丝内固定优点

　　3.1.1 符合张力带原则，固定牢靠，有利于骨折愈合及早期功能锻炼。

　　3.1.2  在所有髌骨骨折固定方法中固定力量最强且具有骨折端初始加压作用。Carpenter比较了四种常见髌骨骨折内固定方法后得出结论以空心拉力螺钉张力带内固定方法的固定力量最强。

　　3.1.3 钢丝穿过空心拉力螺钉，呈横向“8”字形在髌前交叉，故不压迫股四头肌肌腱及髌腱、不影响股四头肌腱、髌腱血运。

　　3.1.4 无钢丝滑脱、内固定失效和骨折再移位的危险。Smith随访51例髌骨骨折内固定患者，术后骨折发生≥2mm再移位者10例，其中5例与内固定失误有关，5例与患者术后活动未遵守医嘱有关，本组10例患者尽管较早开始康复锻炼，但无术后骨折端再移位发生。

　　3.1.5 手术方法简单，手术时间比镍钛记忆合金聚髌器固定短，比克氏针张力带内固定稍长。

　　3.2 空心拉力螺钉张力带钢丝内固定缺点

　　3.2.1 空心螺钉吃骨量较大，不适合于粉碎严重的髌骨骨折。

　　3.2.2 内固定材料需要再次手术取出。

　　3.2.3 有螺钉断裂隐患，但在本组10例患者中未出现。

　　3.3 空心拉力螺钉张力带钢丝内固定髌骨骨折的手术适应证

　　髌骨横行骨折最适合采用空心拉力螺钉张力带钢丝内固定。粉碎不太严重的髌骨骨折亦可考虑行空心拉力螺钉张力带钢丝内固定。一般粉碎性骨折可采用克氏针张力带内固定，严重粉碎性髌骨骨折以采用环行钢丝，可吸收或不可吸收线缝合固定为宜。

　　3.4 目前髌骨横行骨折内固定国内外报告了许多改良方法，如自锁的张力带钢丝内固定［2］，胥氏张力带钢丝，“W”形张力带钢丝、松质骨螺钉、空心拉力螺钉张力带钢丝［3］、关节镜辅助下闭合经皮螺钉内固定、X线监视下闭合复位穿针外固定等。改良较多而且优点突出的方法为空心拉力螺钉张力带钢丝，本院近4年来采用该方法固定髌骨横行骨折，作者体会该方法具有良好的初始加压作用，术后首次拍片即可见骨折间隙不清晰，没有钢丝滑脱致张力带失效的危险，固定强度优于克氏针张力带钢丝、单纯的松质骨拉力螺钉等［1］，但松质骨拉力螺钉穿过骨折线时有导致骨折块碎裂的可能，故该方法对髌骨粉碎性骨折不太适合。

　　：

　　［1］Tandogan RN, Demirors H, Tuncay CI, et al. Arthroscopicassisted percutaneous screw fixation of select patellar fractures［J］. Arthroscopy,2002,18(2): 156-162.

　　［2］朱佩文，姜晓峰.W形克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折［J］.齐齐哈尔医学院杂志,2002，23 (5)：568.

　　［3］林源，王进军.空心钉及张力带钢丝治疗髌骨体部横行骨折［J］.中华骨科杂志,2005,25(1)：12.